双水平无创正压通气对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的治疗作用

　　作者：张俊慧,王印林,赵志国　　作者单位：301600 天津市静海县医院

　　【摘要】目的 探讨双水平无创正压通气(BiPAP)应用于急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的可行性。方法 16例ALI/ARDS患者应用BiPAP呼吸机无创正压(NIPPV)通气治疗，观察不同时间PaO2、PaCO2、pH、呼吸频率(RR)及动脉收缩压(SBP)的变化，以及住院气管插管率、病死率和NIPPV时间。结果 应用BiPAP治疗ALI/ARDS，在通气2 h可提高PaO2，改善pH;通气12 h后，PaCO2、RR显著改善。通气中，SBP无明显变化。病情恶化气管插管1例，气管插管率6.25%，无死亡病例。结论 对ALI/ARDS患者早期积极应用BiPAP通气治疗可改善缺氧，降低呼吸频率，改善呼吸肌疲劳，可能降低ARDS的气管插管率和病死率。

　　【关键词】 双水平无创气道正压通气,急性肺损伤,急性呼吸窘迫综合征

　　急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)是由心源性以外的各种肺内外因素引起的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭，作为一个连续的病理过程，其早期阶段为ALI，随着病情发展为ARDS阶段，传统的方法是气管插管或气管切开，进行有创机械通气，不仅治疗复杂而且护理要求高。我院呼吸内科尝试应用双水平无创正压(BiPAP)通气治疗ALI/ARDS，取得较好的疗效，总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2004年1月至2007年6月30日收治的ALI/ARDS患者16例，诊断均符合2000年中华医学会呼吸病学分会制定的关于ALI/ARDS的诊断标准草案[1]。其中男15例，女1例;年龄22～59岁，平均年龄(34±6)岁。基础病因：家庭液化石油气中毒3例，工业有害气体、烟雾中毒6例，溺水2例，急性有机磷农药中毒2例，急性酒精中毒2例，因晕厥跌入大粪池误吸粪便导致重症肺炎1例。入选病例呼吸频率(RR)(38±6)次/min，PaCO2(31±8)mm Hg，氧合指数(120～240)mm Hg，经X线胸片和(或)胸CT检查表现两肺弥漫性浸润阴影，均排除急性心源性肺水肿。

　　1.2 治疗方法

　　(1)入选病例治疗前查血常规、肝肾功能、血糖、动脉血气、心肌酶谱、心电图、X线胸片或胸部16层螺旋CT等。积极治疗原发病，合并肺部感染者应用抗生素。(2)通气步骤：①患者取半卧位，保持上气道通畅。②选择适合患者脸型的鼻罩或鼻面罩，用头带固定。③应用德国万胜公司先驱300 BiPPA呼吸机。④采用S/T模式(自主呼吸/时间切换)，压力支撑通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)。合理调整呼吸机参数，吸气压IPAP即PSV范围12～20 cm H2O，由低逐渐升高;呼气压EPAP即PEEP范围8～10 cm H2O，吸氧流量4～8 L/min，使血氧饱和度维持在90%～95%。根据血气结果，临床变化调整通气参数及氧流量，改善通气。

　　1.3 观察指标

　　记录脉搏血氧饱和度，主要动脉血气(PaO2、pH、PaCO2)。临床变化：神志、呼吸、动脉收缩压(SBP)、咳嗽等。观察通气2 h、12 h及撤机后的上述数据。

　　1.4 效果评定

　　治疗成功为临床症状好转，血气指标改善。通气2 h病情无改善，出现下列指标之一改用气管插管机械通气：(1)pH<7.20，且出现PaCO2进行性升高或低氧血症难以改善，PaCO2呈进行性下降;(2)出现意识障碍，需插管引流;(3)呼吸心跳停止;(4)出现严重并发症如消化道出血等。

　　1.5 统计学分析

　　计量资料以用±s表示，治疗前后比较，用配对t检验，P<0.05为差异有统计等意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果

　　本组患者在通气治疗2 h后，有1例患者出现意识障碍，痰量增多，临床状况及血气进一步恶化，改为气管插管机械通气治疗。全部患者治疗成功，无1例死亡。

　　2.2 临床表现及呼吸循环指标变化

　　应用BiPAP通气治疗2 h动脉血气显示pH改善，PaO2明显增加(P<0.05)，PaCO2增加不明显，RR下降不明显。通气12 h RR明显下降，PaCO2增加，但在正常范围内，过度通气改善(P<0.05)。通气前，通气过程中及撤机后SBP无明显变化。经治疗咳嗽、呼吸困难的症状和口唇紫绀、肺部口罗音等体征均明显改善，呼吸循环指标的变化见表1。表1 BiPAP通气治疗前后呼吸和循环指标变化(略)注：与通气前比较，*P<0.05，#P<0.01

　　2.3 BiPAP相关并发症

　　16例中出现胃肠胀气3例，面部受压、充血，调整通气参数后好转2例。无咯血，无消化道出血，无恶心呕吐和呼吸机相关性肺炎发生。

　　3 讨论

　　大量研究证实，无创气道正压机械通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭具有肯定的疗效，但在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议，迄今尚无足够的资料显示NIPPV可以做为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法[2]。我们在ALI/ARDS早期给予BiPAP通气进行干预，结果表明，BiPAP通气2 h即可增加PaO2，改善pH,而RR和PaCO2的改善则时间比较长。这可能与ALI/ARDS的病理有关，此时因肺损伤肺间质水肿，积液对毛细血管旁J感觉器刺激，使呼吸兴奋，呼吸驱动增强，RR增快[3]。只有在NIPPV时肺间质水肿改善后，此刺激作用才减轻而改善呼吸，随着RR的下降，过渡通气得以改善，PaCO2趋于正常水平[3]。

　　BiPAP通气的实质为压力支持通气(PSV)，因RR、潮气量(VT)很大程度上靠患者自行调节，较其它通气方式更接近生理状态，维持了自主呼吸的参与，吸气峰压和气道平均压比间歇正压通气低，静脉回流量影响小。肺循环阻力变化亦不大，对SBP影响不大。NIPPV中EPAP(即PEEP)可增加肺功能残气量，改善肺内分流和气体交换，使闭合萎陷的肺组织重新开放，减少分流，排出肺组织内水分，从而提高动脉血气分压，使通气血流(V/Q)比例趋于正常。我们在实践中观察到适当的PEEP在8～10 cm H2O即可取得良好的临床效果，与文献报道一致[4]。IPAP与EPAP之差，即通气压力，能提高患者的潮气量，减少患者的呼吸功。

　　本组16例，治疗成功15例，失败1例，改气管插管机械通气，无1例死亡，BiPAP通气治疗有效率93.75%，且无严重NIPPV的并发症发生。结果显示，对于ALI/ARDS患者，BiPAP应用得当，可增加患者的氧合，纠正低氧血症，改善重要脏器氧供和患者症状，有效阻止ARDS的进一步恶化，明显降低病死率。

　　分析本组1例患者治疗失败的原因，可能是患者主观依从性差，不能耐受面罩及机器气流;误吸粪便多种致病菌引起重症肺炎，感染没有控制，病情进一步加重恶化而需气管插管有创通气。有研究报道[5]，NIPPV在非感染性ARDS具有良好的效果，而感染性ARDS效果差，与我们的观察一致。鉴于BiPAP治疗ALI/ARDS患者仍有一定局限性，当患者不愿接受治疗或经治疗后病情继续恶化时，应及时改用其他有效手段，以免延误病情。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准草案.中华结核和呼吸杂志，2000，23：203.

　　2 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国实用外科杂志，2007，27：36.

　　3 蔡柏蔷，李龙芸主编.协和呼吸病学.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2004.17481762.

　　4 俞森洋主编.现代机械通气的理论与实践.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2000.349367.

　　5 刘振桐，王承敏.无创正压通气的临床适应证.中国呼吸与危重监护杂志，2002，1：253255.