肺栓塞33例临床分析

　　作者：王秋芬,高战欣,王瑾,胡延涛　　作者单位：河南濮阳市人民医院心内科，河南 濮阳

　　【摘要】目的：提高对肺栓塞(PE)的认识，提高诊断率。方法：回顾性分析本院1996年1月～2006年4月收治的33例PE患者的临床资料，其中急性21例，慢性12例。结果：PE发病率随年龄增长而增高。呼吸困难(72. 2%)、胸痛(57. 6%)、心悸(51. 5%)、呼吸急促(51. 5%)、咯血(36. 4%)为主要临床表现。肺动脉瓣听诊区第二心音亢进(83%)，颈静脉怒张(67%)，双下肢水肿(42%)在慢性者多见。经溶栓或抗凝治疗急性者总有效率67%，多于慢性者的总有效率(58%)，但无显著差异(P>0. 05)。两者的基础疾病均以下肢深静脉血栓(以下简称DVT)为主，共23例(69. 7%)。慢性者死亡率(8. 3%)较急性者(4. 7%)高。结论：肺栓塞临床表现缺乏特异性，容易误诊，但多有栓子来源，提高认识，早期诊断可提高治愈率。

　　【关键词】 肺栓塞,诊断,血栓溶解疗法

　　Abstract：Objective:To analysis the clinic character of 33 patients with pulmonary embolism(PE).Methods:The data of 33 patients with pulmonary embolism (contain: acute PE 21cases, chronic PE 12 cases)was retrospectively analyzed.Results:Incidence of PE significantly increased associated with years of age increase. Clinic features mainly in order were dyspnea(72. 7%), chest pain(57. 6%), palpitation(51. 5%)and haemoptysis(36. 4%). P2 increased(83. 0%), distend of jugular vein(67. 0%)was more in patients with chronic PE. Total effective power of anticoagulation/thrombolysis respectively was 67. 0%, 58. 0% in acute, chronic PE patients. Primary disease mainly was deep vein thrombosis(69. 7%). Mortality was more in acute PE patients(8. 3%)than that of chronic PE patients(4. 7%).Conclusion:No specificity of clinic feature for PE easily induces misdiagnosis. Increase cognition for PE contribute to raise early diagnosis and cure rate.

　　Key words：Pulmonary embolism; Diagnosis; Thrombolytic therapy

　　肺栓塞在我国发病率有逐步上升的趋势，但临床上缺乏特异表现，误诊率在70%～80%以上。为提高对本病的认识，作者回顾、分析了本院33例肺栓塞确诊病例的临床资料，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　本组肺栓塞33例：急性者21例，其中男16例，女5例，年龄25～65岁，慢性(发病时间>6周)12例，年龄28～72岁。

　　1. 2 诊断方法

　　本组33例病人均因肺部增强CT扫描发现肺动脉及其分支充盈缺损而确诊。所有病例均行双下肢深静脉彩超检查，心电图、X线胸片、血气分析、心脏超声多普勒检查。

　　1. 3 治疗方法

　　12例急性病人、6例慢性病人有溶栓适应证者进行了溶栓，尿激酶20 000 IU/kg 2 h内静脉均匀滴入，溶栓结束后待凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)降至正常值的2倍时，开始皮下注射低分子肝素5 000～7 500 U，1次/12 h，2 d后加用口服抗凝药华法令片2. 5～3 mg，1次/d，口服，根据血浆凝血酶原时间国际标准化比值(INR)调整华法令剂量，待INR值达标(2～3倍)后停低分子肝素，维持服用华法令抗凝[1]。无溶栓适应症的9例急性病人及6例慢性病人直接进行抗凝治疗即皮下注射低分子肝素5 000～7 500 U，1次/12 h，2 d后加用口服抗凝药华法令(用法同溶栓组)。观察时间2周。疗效判定：症状改善，血压回升，心电图右室负荷重的表现减轻，血氧分压上升，肺动脉压降低，肺动脉螺旋CT检查栓子减小或消失为有效。

　　2 结果

　　2. 1 年龄

　　33例中各年龄组PE发病率：25～30岁2例(6. 0%)，31～40岁4例(12. 0%)，41～50岁11例(33. 3%)，≥50岁16例(48. 5%)。

　　2. 2 基础疾病

　　急慢性均以下肢深静脉血栓最多，急性者14例(66. 6%);慢性者9例(75%)，合计23例(69. 7%);其次依次为骨折、血管瘤、软组织损伤、恶性肿瘤、心脏病等。

　　2. 3 临床表现及体征

　　急性者心电图右束支阻滞(52%)、血氧分压下降(43%)多见;慢性者呼吸性中毒(83%);心电图肺性下波(67%)多见。

　　2. 4 治疗结果

　　12例急性病人中，9例有效(75%);6例慢性病人中，4例有效(67%)。单纯抗凝治疗：急性者9例中5例有效(56%);慢性者6例中3例有效(50%)。经溶栓、抗凝治疗急性者总有效率67%，大于慢性者总有效率58%，但无显著差异(P>0. 05)。死亡率：急性患者死亡1例(4. 7%);慢性者死亡1例(8. 3%)。

　　3 讨论

　　PE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所至的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其临床和病理生理特征。由于肺动脉栓塞的部位、栓子的大小、栓塞的时间及次数不同而呈现多种多样的临床过程。由于PE的发病过程多较为隐匿，临床表现缺乏特异性[2]，确诊需特殊的检查技术，使PE的检出率偏低[1]。肺栓塞血液动力学方面最常见的三项重要症状：难以解释的气急，头昏和胸痛通常有助于心血管病专家考虑本病而作出诊断[3]。本组呼吸困难、胸痛、心悸为主要临床表现。肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，颈静脉怒张，双下肢水肿在慢性者多见，低氧血压常见，二氧化碳分压降低也较常见。心脏多普勒超声心动图、胸片、心电图改变有助于诊断。大多数肺栓子来自盆腔或下肢深静脉的血栓。有报道[4]83例死于肺栓塞患者的尸检中，83%有下肢深静脉血栓(DVT)，但仅19%生前有DVT的症状[4]。对有下肢深静脉血栓者置入下腔静脉滤器可预防产生肺动脉栓塞[5]。所以对怀疑PE的患者应常规检查下肢深静脉超声。从本组看PE的发病率随年龄增长而增高，可能与老年人有更多的危险因素有关。本组经溶栓或抗凝治疗急性者总有效率67%;慢性者总有效率58%，所以早期诊断可提高治疗有效率。不论急性或慢性溶栓治疗有效率均高于单纯抗凝治疗，提示积极早期溶栓治疗可显著改善预后。

　　【参考文献】

　　[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2004：74.

　　[2]杨伟光，吕国良.肺栓塞的诊断与治疗[J].心血管康复医学杂志，2002，11(4)：383-384.

　　[3]Braunwald.陈灏珠主译.心脏病学[M].第五版.人民卫生出版社，2000：1433.

　　[4]Sandler DA,Martion JF.Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients:Are we detecting enough deep vein thrombosis?[J]. J R Soc Med，1989，82:203.

　　[5]舒 欣，陈 康，张雪斌，等.下腔静脉滤器置入术预防肺动脉栓塞的效果[J].心血管康复医学杂志，2005，14(6)：569-570.