老年肺癌全肺切除术的围手术期处理

　　作者：张治,许林,范朝晖,胡振东　　作者单位：210024江苏省南京市，江苏省省级机关医院心脏科

　　【摘要】目的 探讨全肺切除术对≥60岁老年肺癌患者的影响、手术适应证和围手术期管理。 方法 对47例≥60岁行全肺切除术肺癌患者进行回顾分析。 结果 术后并发心律失常28例，肺部炎症4例，呼吸衰竭3例，支气管胸膜瘘1例，经对症治疗后均好转。本组47例无围手术期死亡。 结论 ≥60岁老年肺癌患者行全肺切除术有较大的风险，要根据肺功能状态和病变范围并结合血气分析、心脏功能等因素综合分析，合理选择适应证和术式，并重视围手术期管理。经充分准备，部分老年患者能进行全肺切除术。

　　【关键词】 全肺切除术,围手术期管理,适应证

　　【Abstract】　Objective To explore the effect of pneumonectomy in elderly patients with lung cancer and indications of operation and perioperation management. Methods Fortyseven cases of pneumonectomy for lung cancer in patients aged 60 years and older were analyzed retrospectively. Results No patients died within 30 d after the operation. Postoperative complications occurred in 32 cases, including arrhythmia of 28 cases, respiration failure of 3 cases, and bronchopleural fistulas of 1 case. They were healed by heteropathy. Conclusions Pneumonectomy for lung cancer in patients aged 60 years and older has higher risks, so reasonable indications should be chosen according to pulmonary function and lesion range combined with blood gas analysis and heart function. Attention should be paid to perioperation management. With adequate treatment part of the old patients have the potential to undertake pneumonectomy.

　　【Key　words】 pneumonectomy; perioperative managemant; indications

　　老年肺癌患者行全肺切除手术后并发症较多，特别是伴有心肺功能不全的患者，往往失去手术机会。随着手术技术和围手术期管理水平的提高，老年肺癌患者接受全肺切除手术治疗呈增加趋势。我科自2000年1月至2007年5月对47例≥60岁老年患者实施全肺切除术，取得了满意的近期效果，现就围手术期处理报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组47例，年龄60～74岁，平均(64.4±1.2)岁，男42例，女5例。同期<60岁全肺切除术113例，年龄23～59岁，平均(51.2±6.7)岁。老年全肺切除术组中行根治性切除34例，姑息性切除13例。其中合并高血压或心电图异常等患者31例，合并糖尿病者11例，有慢性支气管炎或肺气肿、肺不张等呼吸道病史者28例，其中1例合并肺脓肿，右中肺癌残端复发二次手术1例，新辅助化疗后2例。行右全肺切除者17例，左全肺切除者30例。

　　1.2 术前肺功能 最大自主通气量占预计值的百分比(MVV%)<60%者19例，<80%者22例。第1秒肺活量占预计值百分比(FEV1%)<50%者8例，<60%者10例，<80%者22例。

　　1.3 术后病理 鳞癌29例，腺癌8例，腺鳞癌5例，多型性癌1例，大细胞癌2例，类癌1例，小细胞癌1例。

　　1.4 术后TNM分期 ⅠB期2例，ⅡA期3例，ⅡB期8例，ⅢA期20例，ⅢB期14例。

　　2 结果

　　术中发生急性气道梗阻1例，经充分吸引后纠正，一过性高血压28例(59%)，心律失常25例(53%)，予西地兰、普罗帕酮、倍他乐克等处理后效果满意。术后14例呼吸恢复不满意，予以呼吸机辅助呼吸或控制呼吸加适度呼气末正压通气(PEEP)，1～2 h后改善，拔除气管导管。5例术后2 h仍不能改善，回ICU继续呼吸机治疗5～12 h后恢复。术后并发心律失常28例，对症治疗后好转，术后部分肺不张20例，予多次床边纤支镜吸痰后好转，术后并发急性呼吸衰竭3例，经紧急插管呼吸机机械通气3～7 d后恢复，其中1例并发支气管胸膜瘘，经行支气管镜OB胶封堵瘘口2次后治愈。本组47例患者无围手术期死亡。

　　3 讨论

　　≥60岁老年肺癌患者各脏器功能存在不同程度的退行性改变，而且常合并各种慢性疾病，使围手术期风险大增。老年肺癌全肺切除手术成功不仅包括完善的术前准备，平稳的麻醉及手术技巧，而且还需要高度重视术后呼吸机辅助呼吸的合理应用及心肺等重要器官的功能监测、并发症的及时处理。

　　3.1 关于适应证 老年肺癌患者行全肺切除手术的风险远大于年轻患者，术前做出手术适应证和安全性的正确评估十分重要。目前普遍认为年龄并不是决定手术的绝对因素，重要的是心肺等重要脏器的功能状况[1]。国内学者认为术前肺功能测定MVV%<60%、FEV1%<50%不宜行全肺切除手术[24]。然而肺功能指标低不是全肺切除手术的绝对禁忌证[5]，全肺切除术对肺功能可以产生不同的影响。对于患侧肺不张、毁损肺、广泛大疱性肺气肿或者肺叶严重感染机化的患者，切除无功能的肺组织，可以改善肺泡通气/血流比率，消除炎症或肿瘤病灶对机体的影响，术后肺功能可获得改善或保持稳定，术后心肺并发症风险相应降低。对于该类低肺功能患者适应证可适当放宽，争取治疗机会。本组病例术前均伴有部分肺不张或全肺不张，其中仅1例术后发生急性呼吸衰竭，经呼吸机治疗后好转，无围手术期死亡。因此，对于不同性质的病变，应当权衡各种利弊条件并根据手术对肺功能的影响做出放宽或缩小手术适应证的选择。近年来的研究亦认为，根据解剖学或放射性核素肺扫描的结果并采用公式计算的方法，能够更准确预测术后肺功能 [6]。同时应将肺功能测定、血气分析及爬楼屏气试验三者结合起来综合判断手术的可行性 [7]。心电图、超声心动图、24 h动态心电图及运动试验等检查能有助于识别高危心功能不全患者，提高手术的安全性。

　　3.2 术前准备 老年肺癌患者通常合并症较多，术前应全面评估病情并给予相应处理，如戒烟、控制肺部感染、缓解支气管痉挛，纠正高血压、高血糖、水电解质失衡，进行必要的呼吸功能锻炼如爬楼、深呼吸运动和咳嗽、排痰训练等。

　　3.3 术中处理 术中加强麻醉管理，硬膜外阻滞可以防止术中高血压和心律失常，维持循环稳定。复合全麻时还可以减少全麻药的使用，从而减少对呼吸的抑制，并有助于较快的苏醒。由于老年病人循环呼吸功能很弱，术后早期的低氧血症和肺不张常常是不能耐受的。因此，术后应给予充分镇痛，使患者尽早咳嗽排痰，减少肺部并发症。

　　手术时要求操作时间短、动作轻柔、创伤尽量小。术中应行单侧肺功能测定及夹闭患侧肺动脉的单肺通气实验，以观察能否耐受全肺切除术。即在低潮气量(300 ml) 的情况下保留健侧肺功能， 观察15～30 min，血氧饱和度仍能维持在正常范围内，无明显血压改变、心律失常，肺顺应性无明显改变，方可行全肺切除术[8]。

　　3.4 术后处理 全肺切除手术后由于肺组织减少、创伤、疼痛、感染等因素，使呼吸模式由深慢变为浅快，从而使潮气量和肺泡有效通气量明显减少，极易导致呼吸衰竭的发生[12]，这在老年患者中风险更大。术后适当地保留气管插管，预防性应用机械通气，可减少术后呼吸衰竭及低氧血症的发生。这样既可以充分保证患者的氧输送，满足机体组织特别是心脑组织对氧的需求，患者又能得到更好的休息，疲劳的呼吸肌亦得到充分恢复，同时能有效地吸净气道内分泌物，使部分萎陷肺组织得以膨胀。本组病例中有10例术后保留气管插管给予呼吸机辅助呼吸，其中<8 h者有6例，8～24 h者4例，其术前肺功能检查均为重度肺功能减退，因此对该类患者术后不要勉强拔除气管导管，应预防性施行机械通气，以防止术后呼衰和低氧血症的发生。

　　机械通气能够改善患者的通气和换气功能，缓解呼吸肌疲劳，防止肺间质水肿，纠正低氧血症。呼气末正压通气(PEEP)可以避免小气道和肺泡塌陷，促进肺泡渗出吸收，从而减少呼气阻力并促进气体在肺内的均匀分布。术后合理使用呼吸机可以有效地减少呼吸衰竭的发生以及因呼吸衰竭导致的死亡。本组3例术后并发急性呼吸衰竭，经紧急插管呼吸机治疗3～7 d后恢复。

　　术后心肺功能的维护极其重要：术中单肺通气萎陷肺泡内缺氧，肺动脉小血管痉挛或肺叶切除使肺动脉网减少，肺动脉阻力增高，肺切除术中及术后右心射血功能有一定程度的降低[9]，一侧全肺切除术后肺功能明显减退，致术后早期低氧血症，心律失常明显增加。老年患者术后应严格控制输液量及输液速度，同时以强心、利尿、扩血管及扩张支气管等对症治疗可收到明显效果。术后还应加强抗感染及全身营养、纠正水电解紊乱，预防术后并发症发生。

　　本组病例结果显示部分老年肺癌患者经过充分准备也可以耐受全肺切除手术。正确的术前评价、适当的手术方式和妥善的围手术期处理是减少术后并发症的关键。

　　【参考文献】

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