适度呼气末正压通气对肺复张的疗效观察
发表时间：2011-12-31 浏览次数：414次
作者：王美英 作者单位：河南省郑州市中心医院中医科，河南 郑州 450007
【摘要】目的：探讨不同呼气末正压(PEEP)水平对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者肺复张的疗效观察。方法：将42例ARDS病人经胸片，动脉血气检查明确诊断，在双水平气道正压/压力支持通气(BIPAP/PSV)模式下使用合适PEEP，各种PEEP持续上调1～2㎝，观察1～2分钟，在此过程中如出现血压下降，脉转动脉血氧饱和度(Spo2)降低即停止，继续调整PEEP确定最佳水平，观察气道峰压(PIP)，平均气道压(Pmeam)及SPO2，动脉血气分析(ABG)等的变化。结果：不同呼气末正压通气随PEEP增加，Pmeam、PIP均相应增加，动脉血二氧化碳分压(Pco2)无明显差异(P>0.05)，动脉氧分压(Po2)和SPO2均与复张前有显著差异(P<0.01)。结论：合适的PEEP设定有助于肺复张，及时纠正ARDS，也为医务工作者实现了塌陷肺泡复张的有效手段之一。
【关键词】 呼气末正压,机械通气,肺复张;动脉血氧饱和度
机械通气是ARDS的主要治疗措施之一。由于ARDS肺容积明显减少导致肺泡大量塌陷，肺顺应性明显降低，通气/血流比例失调，肺动脉高压等一系列病理生理改变及损害的严重后果，临床上实现了塌陷肺泡复张的手段，PEEP递增法是目前常用的肺开放的实施方法之一，能有效复张塌陷肺泡，改善氧合，减少肺泡开放、闭合所导致的肺损伤，复张后合适的PEEP是维持肺泡开放的关键，本研究旨在对ARDS患者在机械通气状态下，选择合适的PEEP对肺复张的疗效观察
1.资料与方法
1.1 病例资料：选择我院综合重症治疗病房(ICU)2006年2月～2007年10月收治的因各种原因所致的呼吸衰竭，ARDS患者42例，入选标准按1992年欧美ARDS联席会议的诊断标准：急性起病，Pao2/Fio2≤200㎜Hg(无论PEEP水平);正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影，PAWP≤18㎜Hg或左心房压力增高的临床证据，其中包括男性24例，女性18例，年龄20～74(52.6±18.9)岁，APACHE评分(22.8±10.8)分;肺损伤评分(AIS)3.1±0.5。病因分类：多发伤15例，肺炎4例，误吸10例，农药中毒11例，其他2例。
1.2 方法:对所有入选患者均采用双水平气道正压通气/压力支持通气(BIPAP/PSV)潮气量控制在400～500ml，支持频率14～20bpm，分别监测内源性呼气末正压(PEEPi)或低水平PEEP<6㎝H2o，6～10㎝H2o，10～15㎝H2o，15～20㎝H2o，>20㎝H2o进行机械通气，每种PEEP持续上调1～2㎝H2o，观察对PIP， Pmeam，Spo2，ABG等的变化。稳定0.5h以同样方法下调并予最佳参数稳定巩固治疗。
1.3 统计学处理：使用SPSS1.0统计软件，数据以均数±标准差(X±S)表示，各参数比较用单因素分差分析及Q检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 有资料显示不同呼气末正压通气患者随PEEP增加Pmean，PIP均相应增加[1]。
2.2 不同PEEP水平对患者动脉血气分析ABG中二氧化碳分压Pco2无显著差异(P>0.05)，而对 Po2和Spo2均存在有显著差异(P <0.01)。
3.讨论：
急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合症(ARDS)起病危持续数天或数周，伴有若干个易患因素，以氧疗无效的低氧血症伴有弥漫性X线肺浸润为特征，肺泡塌陷被认为是ARDS主要的病理生理特征，以功能残气量减少最为明显[2]。
应用呼吸末正压通气(PEEP)复张塌陷肺泡是ARDS常见的治疗手段，但肺复张到何种程度，是不是需要将所有的塌陷肺泡均实现肺复张尚不清楚。
所有ARDS病人均有ALI，但并非所有ALI的病人均有ARDS，而ARDS本身也存在轻重、缓急之别，尤其还必需考虑患者一系列个体差异，因较高PEEP时机械通气可加重右心室和左心室充盈不足，从而导致血压明显下降。
在实施肺复张时要密切观察血液动力学变化，对于血液动力学不稳定的病人应慎用，压力控制法是最为有效的肺复张手段，过渡积极的肺复张可能加重肺损伤，国外研究显示10%-13%的ARDS发生气胸。
本研究收集了2006年8月-2007年10月重症加强病房(ICU)不同病种42例均采用BIPAP/PSV模式，机械通气，常规监护生命体征参考P-S，P-V曲线图显示，通过PEEP递增、递减方式，观察Spo2变化，每上升1～2㎝H2o观察1～2分钟，直至Spo2>93%～100%，并不再上升或减低，确定最佳PEEP，持续30～90分钟，复查ABG，同样方法下调PEEP，反复试验1-3次，结果显示，不同PEEP水平对患者ABG中Pco2无显著差异，而Po2和Spo2均有显著差异，复查胸片斑片状阴影消退，说明适度PEEP对肺复张有显著疗效，PEEP的选择因患者和病情不同存在个体差异，研究还发现最佳PEEP使用与P-V环切线拐点无直接相关关系，只在初次选择参数时提供参考，而PIP一般控制在43cmH2o以内，不便继续上调，以免担心导致严重的气道损伤。
【参考文献】
[1] 李敏，秦英智，等.中国危重病急救医学，2007.2.86.
[2] 成人呼吸窘迫综合症专题讨论会.北京：1982.成人呼吸窘迫症综合症和分级标准(试行草案).中华结合和呼吸系统疾病杂志，1982;5(5)：301-2.
