肺栓塞30例的诊断与治疗
发表时间：2011-12-21 浏览次数：421次
作者：赵红梅,毛毅敏 作者单位：1新安县人民医院内科，河南 新安 471800，2河南科技大学第一附属医院呼吸科，河南 洛阳 471003
【关键词】 肺栓塞,溶栓,治疗;抗凝/治疗
1临床资料
200404/200703我院收治肺栓塞患者30(男18，女12)例，年龄28~80(平均54)岁，诊断标准参照《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1]. 呼吸困难27例，咳嗽22例，胸痛17例，发热12例，咯血7例，烦躁不安、惊恐和频死感8例，晕厥1例. 呼吸频率>20次/min 21例;心动过速20例;双肺呼吸音增强13例;双肺湿罗音12例;双肺干罗音5例;胸腔积液体征9例;P2亢进6例;一侧下肢肿胀14例. 下肢静脉血栓形成17例，外科大手术后4例，妊娠期合并妊高症2例，矽肺、慢性阻塞性肺疾病2例，恶性肿瘤2例，慢性心房纤颤1例，糖尿病1例，无明确危险因素3例. 其中两种危险因素并存10例，单一危险因素17例. 白细胞升高26次，D二聚体(>500 μg/L)24例次，心肌酶轻度升高11例次. 低氧血症16例，低碳酸血症8例，正常14例. SIQⅢTⅢ18例，肺型P波9例，心房纤颤1例，完全性右束支传导阻滞8例. 区域性肺纹理稀疏8例，一侧横膈抬高6例，右下肺动脉增宽(>15 mm)及肺动脉段突出10例，胸腔积液9例，心影增大6例，楔状影18例. CTPA显示肺动脉段以上充盈缺损24例次，有肺栓塞灶18例，检查肺通气+灌注扫描呈不匹配改变12例. 诊断大面积肺栓塞4例，次大面积栓塞5例，非大面积栓塞21例. 溶栓9例，用尿激酶(UK)2 h方案;生理盐水100 mL+UK按2×104 U/kg静滴2 h;序贯以低分子肝素钙5000 U每12 h皮下注射1次，抗凝48 h后，加服华法林3 mg/d，每日测定凝血酶原时间国际标准化比值(INR)调整华法林剂量，与低分子肝素钙重叠5 d后，停用低分子肝素钙，继续服用华法林;抗凝治疗21例，方法同上. 3例因急性呼吸衰竭合并休克死亡，1例溶栓后呼吸困难缓解，但出现双下肢深静脉栓塞加重而放弃治疗，其余患者2 wk左右症状缓解. 溶栓治疗出血并发症30%，抗凝治疗出血并发症12%. 误诊为心肌梗死3例，肺炎5例，胸腔积液3例.
2讨论
肺栓塞临床症状多种多样，缺乏特异性. 最常见的症状是呼吸困难，本组出现呼吸困难占90%(27/30)，胸痛、咳嗽也是常见症状，发热多为低热或中度发热，本组发热者占40%(12/30)，胸腔积液在肺栓塞中也比较常见，尤其是出现血胸，若临床上有不明原因胸腔积液时应作肺栓塞的相关检查.
肺栓塞最常见的病因是下肢静脉血栓形成(DVT)，本组占56.7%(17/30)，详细的体检尤其重要，尤其是测量双下肢周径，如果患肢周径比另一侧粗大1 cm以上或双下肢不明原因肿胀，多应考虑DVT存在[2]. 随着影像技术的发展，CTPA在PTE(亚段以上)诊断上准确可靠，敏感率90%，特异率92%，几乎没有禁忌证，有取代肺动脉造影趋势[3]，本组用CTPA确诊PTE共26例. 核素肺通气+灌注扫描受多种因素干扰而影响诊断结果;常规的辅助检查心电图、胸片、血气分析、下肢静脉彩超、超声心动图等这些指标多存在异常，但特异性差，对重症不便于搬动的患者，这些指标可作为诊断性抗凝治疗的依据，及时抗凝治疗缓解症状，为进一步确诊争取时间.
PTE的治疗以抗凝和溶栓为主，大面积肺栓塞患者应进行积极的溶栓治疗，但由于受到年龄、发病时间、基础疾病等条件影响，溶栓往往受到限制，对非大面积肺栓塞患者，溶栓风险大且治疗效果与单独抗凝相似，因此建议只作抗凝治疗.
综上所述，对于不明原因的呼吸困难伴低氧血症，或不明原因的急性肺心病患者，必须高度警惕PTE的存在，D二聚体定量测定可作为筛选检查，而CTPA、核素通气灌注扫描作为首选确诊PTE的无创性检查，大面积PTE溶栓治疗和非大面积PTE抗凝治疗是治疗的原则.
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸分会.肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：259-264.
[2]陆慰萱,李龙共，高岩，等.血栓栓塞性疾病于肺癌[J].中华结核和呼吸杂志，2002，23(7)：400.
[3]程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(9)：517-518.
