X线头影测量在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中的应用

　　作者：杨随兴,封净,张佐　　作者单位：宁夏医科大学，宁夏 银川 ;宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川

　　【关键词】 阻塞性呼吸睡眠暂停综低通气合征,X线头影测量

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的上气道及其颅、颌、面骨形态学研究是该疾病研究的重要方面,其中X线头影测量(cephalometric roentgenogram measurement ,CRM )作为形态学研究的重要方法之一，它是通过测量X线头颅定位照相所得的影像，以头颅颈上及正常颌骨及正常的软组织界限的解剖学的标点为准，连接成线或角，予以测量比较分析。目前OSAHS 已将X线头影测量列为重要的诊断研究手之一[1，2]。现将X线头影测量在OSAHS中的应用的理论基础、现状和发展趋势综述如下。

　　1 OSAHS的上气道形态学异常及其产生的机制

　　1.1 OSAHS的上气道形态异常：李树华等[3]报道，OSAHS病人存在咽腔阻塞好发部位，其中以软腭后区、悬雍垂区、舌后区、会厌区为多，这些区域的侧壁、后壁厚度，前后径、左右径是与发病密切相关的指标。Cisacr等[4]研究表明OSAHS患者上气道周围软组织结构较正常人明显狭窄且顺应性增大，狭窄主要位于口咽上部即软腭、悬雍垂的后方及口咽下部，腭咽部和舌咽部是其最常见狭窄和塌陷阻塞部位。国内有学者认为OSAHS病人上气道结构存在刚性和弹性的异常。有研究者报道在呼吸暂停的过程中有咽后壁的前移并增厚，而咽后壁的增厚可能增加其塌陷性，咽侧壁厚度和气道面积成反比关系。

　　1.2 OSAHS的上气道形态异常的发生机制：有学者[5]认为OSAHS患者上气道截面积较小，而气道阻力增加患者在清醒状态下上气道扩大肌的兴奋度代偿性增高以保持气道通畅，而在睡眠状态下上气道扩大肌的这种代偿性消失，导致气道阻塞。上气道左右径的缩短可能与脂肪组织的增多、咽侧壁肌肉的肥厚等因素有关。近年来有学者提出了上气道形状与OSAHS发生机理相关的学说，认为颏舌肌作用的有效性与上气道形状相关度大。黄绍光[6]报道OSAHS患者上气道与正常人解剖差异是其发病的主要机制。

　　2 OSAHS伴有的颅骨及颌面骨的形态学异常

　　颅底、上下颌骨及舌骨等颅颌面骨组织形成上气道部分支架，其形态异常可改变上气道周围软组织的位置以及张力大小，间接影响上气道大小及稳定。OSAHS颅颌面的形态异常有:颅底较短且前颅底呈逆时针旋转;上颌骨长度正常，但位置偏后缩;下颌骨长度较小，下颌骨及颏部明显后缩;舌骨位置较正常偏低，影响舌的位置和形态。有学者研究认为上气道长度与OSAHS关系密切[7],Paul M. Macey[8]等研究表明OSAHS病人存在大脑结构异常,这些异常和变化奠定了OSAHS影像学的应用基础。

　　3 OSAHS的X线投影测量法的研究

　　3.1 X线投影测量法在OSAHS的应用：OSAHS是一种原因不明的以反复发作的咽部狭窄和阻塞为特点的疾病，X线投影测量法介入了这一领域，其简便、定位、可重复、价廉已形成一整套标志和测量体系。它作为颅面软硬组织的测量分析手段，在OSAHS的诊断、治疗及预后评估中的价值越来越为人们所重视。有学者报道采用OSAHS患者术前做CRM观察测量内容包括舌体的长度、舌体的高度、软腭厚度及PAS、MP-H等数据，结合术前清醒状态下CRE测量上气导各平面宽度，以判断UPPP疗效。近年来，各位学者对于其方法和应用进行了大量的研究，使OSAHS的X线投影测量法更为具体。

　　3.2 OSAHS的CRM的拍片体位：主要有坐位和仰卧位。坐位拍摄用于分析OSAHS的头颅侧位时标准为：FH平面与地面平行，后牙轻咬，使下颌骨相对于上颌骨或颅骨呈牙尖交错位。也有学者根据人体试验认为体位对于软腭和舌骨的位置影响具有显著性，应该采用仰卧位[9]。体位标准：志愿者仰卧于平台上，使眶耳平面与地面垂直。下颌尽量放松，勿吞咽，拍摄距离与常规头影测量侧位片一致。

　　3.3 OSAHS的CRM测量点：最初学者在此主要测量S、N、A、B、Ba、MP等几点，黄敏方[10]等通过研究OSAHS颅咽结构改变采用头颅定位片研究时，测量内容主要有11项，随着研究的深入，病理和正常结构的比较和对照[11] ，对于上气道的容积和面积在疾病发生与发展的作用更为重视。刘月华，曾祥龙[12]等在研究OSAHS时，对上气道的重视和比邻结构相关性及颅、面、上气道、及其相关面积的引入到测量分析。据以往研究成果所得：OSAHS主要的测量点具体定义如下：

　　(1)颅面硬组织测量项目

　　X1：SNA上齿槽座角X2：SNB下齿槽座角

　　X3:ANB上下齿槽座角X4：FH-NP下颌平面—眼耳平面角

　　X5:NA/PA颌凸角X6:U1-NA上中切牙突距

　　X7:U1/NA上中切牙倾斜度X8:L1-NB下中切牙突距

　　X9:L1/NB下中切牙倾斜度X10:U1/L1上下中切牙角

　　X11:U1/SN上中切牙角 X12:MP/SN下颌平面-前颅底角

　　X13:MP/FH下颌平面-眼耳平面角

　　X14:L1/MP下中切牙角X15:SGn-FH Y轴角

　　X16:Pg-NB颏前点距NB的距离

　　X17:ArGo下颌升支长X18:GoPo下颌体长

　　X34:PNS-Ba后颅底长X36:SArGo关节角

　　(2)上气道指标：

　　X27:PNS-R后鼻棘-咽顶点距

　　X28:PNS-UPW后鼻棘-上咽壁距

　　X29:SPP-SPPW软腭后-软腭后咽壁距

　　X30:U-MPW悬雍垂尖-中咽壁距

　　X31:PAS(TB-TPPW)后气道间隙

　　X32:V-LPW会厌谷-下咽壁距X33:LPW-CVP咽壁厚

　　(3)上气道周围结构指标：

　　①软腭及舌体测量分析指标：

　　X23:SPL(PNS-U)软腭长X24:SPT(SPPI-SPA)软腭厚

　　X25:TGL(V-T)舌体长X26:TGH(TD-VT)舌体高

　　X35:CL舌与软腭接触长度

　　②舌骨的测量分析：

　　X19:H-MP舌骨-下颌平面距

　　X20:H-FH舌骨-眼耳平面距

　　X21:H-Ge舌骨-颏后点距

　　X22:H-CVP舌骨-颈椎前平面距

　　考虑到研究的特殊性，常采用一些特殊测量点，如儿童OSAHS的腺样体的病因研究中，研究者多采用鼻咽侧位片的测量数据，主要是测量腺样体-鼻咽腔比率(adenoidal-nasopharyngeal ratio, A /N )来评价。

　　3.4 OSAHS的CRM发展趋势：CRM作为一种简单适用，方便快捷的一种辅助方式，将极大的节约医疗资源。以上测量点的应用和丰富，使OSAHS的X线头影测量应用更为具体。由于X线头影测量研究在立体空间上存在不足[13]，但X线头影测量可与CT或MRI联合应用[14] ，使OSAHS的诊断和治疗更为直接和空间化。多层CT影像可以测量上气道前后径、左右径及气道的咽侧壁和咽后壁的厚度，并可通过计算机处理的三维重建拟合[15]。OSAHS测量点的三维空间化，逐渐成为发展的趋势，定能在OSAHS发病和诊断及治疗中发挥更为积极的作用。

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