中心静脉导管经皮肺穿刺留置冲洗治疗肺脓肿的疗效观察
发表时间：2011-12-22 浏览次数：420次
作者：杨中传,陈宇,王秀彬,和平 作者单位：解放军第60医院内一科，云南 大理 671003
【摘要】 目的 探讨用中心静脉导管经皮肺穿刺留置导管反复冲洗肺脓肿的治疗效果。方法 对20例肺脓肿患者用中心静脉导管经皮肺穿刺置入肺脓腔，脓液行细菌培养，依据药敏选择抗生素，同时应用生理盐水或敏感抗生素稀释液反复冲洗肺脓腔，直到脓液极少并且清亮，脓腔闭合，可拔除引流管。结果 20例患者3～4周脓腔基本闭合拔管，5～7周全部治愈，没有出现并发症和不适。结论 中心静脉导管经皮肺穿刺留置冲洗治疗肺脓肿安全可靠，费用低，疗程短。
【关键词】 中心静脉导管,冲洗,肺脓肿
肺脓肿(lungabscess)是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咯大量脓臭痰。多发生于青壮年，男性多于女性。胸部X线显示一个或多个的含气液平的空洞。病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，90%的患者合并有厌氧菌感染。肺脓肿的治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。但常常因为引流不彻底而使治疗变得困难。我科自2006年3月-2008年8月间共收治20例肺脓肿患者，在抗炎基础上给予中心静脉导管经皮肺肺脓肿穿刺留置导管反复冲洗脓液治疗肺脓肿，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例,男性16例,女性4例;年龄最小15岁,最大76岁,平均41岁;病程1～6个月;左上肺脓肿6例,左下肺脓肿10例,右中下肺脓肿4例;均有发热、胸痛和咳脓痰病史,入院前均在当地医院经过1～6个月不等的单纯全身抗感染治疗。入院时体温高于39℃,白细胞总数在(15～32)×109,入院后经胸片确诊为肺脓肿。脓腔小于50ml者3例, 50～100ml者4例, 100～250ml者12例,大于250ml者3例。细菌培养结果为:肺炎双球菌8例,葡萄球菌5例,梭形杆菌2例,链球菌5例。
1.2 方法
1.2.1 穿刺置管 在C臂透视下，选择肺脓肿最贴近胸壁并且与胸膜粘连的部位为穿刺点，常规消毒皮肤，用2%盐酸利多卡因针0.1g局部麻醉后在麻醉满意后,用穿刺针自皮肤逐层进入胸膜在C臂透视下确认穿刺针以进入脓腔后,抽出针芯随即置入中心静脉导管于理想位置,缓慢退出穿刺针,缝合固定中心静脉导管,胸壁外留置10～20cm，外端用肝素帽覆盖，后用无菌纱布覆盖。
1.2.2 灌洗引流 可在病房内无菌操作下进行，常规消毒引流管，以50ml注射器接引流管外端，行强负压抽吸，如抽吸困难，可先注入20%甲硝唑注射液，即可抽吸坏死物质，再用20%甲硝唑液反复冲洗，直至抽吸液变清为止，后再用生理盐水500ml+青霉素针800万U,反复冲洗,后用肝素帽封盖引流管.开始每日一次,一周后改为2日一次,待脓液培养结果回报后,在行选用敏感抗生素,上述治疗期间仍常规静滴抗生素。
1.3 疗效判定 治愈:体温正常,咳嗽、咳痰症状消失,复查胸部X线片示脓腔闭合消失;好转:体温正常、咳嗽、咳痰明显减少,复查胸部X线片示脓腔直径缩小≥50%;无效:症状缓解不明显,胸部X线片示脓腔缩小不能达到以上标准。
1.4 治疗结果 治愈15例，好转5例。治愈率75%。
2 讨论
随着更新更强的抗生素不断地在临床上广泛应用,肺脓肿的发病率明显下降,治愈率不断提高。但由于炎症刺激,肺脓肿四周易形成一层壁,腔内组织坏死液化,血液供应差,全身应用抗生素时,药物较难渗入脓腔内,且脓腔较大时脓液等坏死物较难经支气管咳出或经循环吸收,常需较长时间(约8～12周)方可治愈[1],C臂透视下中心静脉导管经皮肺穿刺流置,它能准确的指示进针最佳位置,角度,深度,穿刺准确性高,可避开重要器官和大血管,减少并发症,还可以观察脓腔冲洗清除的程度,腔内给药增加局部药物浓度,提高药物疗效,使治疗时间大大缩短,从原先的8～12周缩短到18d到7周治愈,此法尤适合于慢性肺脓肿。我们认为中心静脉导管经皮肺穿刺流置灌洗治疗肺脓肿有如下优点:(1)创伤小,对肺功能无明显影响;传统观点认为慢性肺脓肿系外科疾病,需要开胸行病损肺叶切除或脓腔切开引流术,但开胸手术对患者身体损伤较大,并且经济费用较高;同时脓肿周围炎症反应重,会出现不同程度的粘连,与周围肺组织界限不清,故手术切除范围可能较广，采用导管置入对患者机体创伤性小,损伤肺实质的机会明显降低,对肺功能无明显影响,患者容易接受。(2)能立即降低脓腔内压力,清除大量细菌和炎性物质,故可迅速减轻毒血症,解除了高热所致高代谢及内环境紊乱,降低了败血症的发生率。(3)可以使脓腔内达到有效药物浓度;由于脓肿存在一层厚薄不均的壁,全身使用抗生素不易透过此壁进入脓腔,即使增加抗生素剂量,也很难使脓腔内达到有效浓度[2]。应用抗生素治疗需要大剂量,长疗程。经皮肺导管引流、注药[3]中心静脉导管肺脓肿置入,可不断地冲洗加压,一方面可稀释脓液形成对口引流,便于脓液引出;另一方面脓腔内局部药物浓度高,可迅速减轻脓肿周围的炎症反应,防止脓腔壁的不断增厚致肺复张受限。(4)首次抽出的脓液送细菌培养及药敏试验,使抗生素的选择更有针对性[4];抽取脓液可做致病菌培养,结果准确可靠,从而指导选择抗生素;含有敏感抗生素的冲洗液和药物注射可稀释中和毒素,杀灭和抑制细菌的生长繁殖,达到直接杀菌作用。
C臂透视下中心静脉导管经皮肺穿刺流置仅需一次完成,同时抽脓或脓腔冲洗治疗可随时进行,且不受患者的体位限制。巨大的液气脓肿伴有张力,应用后可迅速降低脓肿内的压力,限制因张力引起的炎症扩散,减少脓胸或脓气胸的发生。说明该治疗方法能迅速清除大量的脓性分泌物,促进肺部的炎症吸收消失以及脓腔闭合,加快病灶愈合。本组所采用的方法除吸收了外科冲洗引流充分有效的优点外,在治疗早期辅以静脉滴注敏感抗生素,可迅速减轻患者全身中毒症状,促进加快脓腔愈合,且患者痛苦少、易接受,是一种简便易行、安全可靠、疗效确切的方法,值得临床推广应用。
【参考文献】
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