老年变应性肉芽肿性血管炎1例诊治体会
发表时间：2011-11-30 浏览次数：446次
作者：包海荣,刘晓菊,张艺 作者单位：兰州大学第一医院老年呼吸科，甘肃 兰州
【关键词】 肉芽肿;血管炎
变应性肉芽肿性血管炎，又称ChurgStrauss综合征(CSS)。是一种以哮喘、血和组织中嗜酸粒细胞增多、血管外坏死性肉芽肿为特征的系统性小血管炎。该病临床少见，国外报道其发病率约2.2～6.8/百万〔1〕，临床上易被漏诊。本文通过总结1例老年CSS患者的诊治体会，以期提高临床医师对该病的认识。
1 病例摘要
患者女性，71岁，因喘息、气短3年，加重2月余，于2007年11月入院。该患者于2004年12月起间断干咳、喘息、气短，在当地医院反复给予抗感染、平喘治疗后症状改善。2005年6月胸部CT检查发现双肺片状、磨玻璃样改变，右肺为著(见图1)，未予特殊处理。入院前2月余上述症状复现，再次平喘及抗感染治疗无效，间断使用口服或静脉皮质激素治疗，症状时好时坏。期间查血常规示白细胞12.2×109/L～17.7×109/L，嗜酸粒细胞12%～20%，复查胸部CT示右肺病灶范围明显扩大，左肺小片状实变及小结节影，且出现双侧少量胸腔积液及心包积液(图1)。入院查体：身高150 cm，体重60 kg，生命体征平稳，精神差，端坐位，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，双肺底及侧胸部可闻及湿性啰音，四肢关节无变形及压痛，无其他阳性体征。入院后血常规示白细胞12.8×109/L，嗜酸粒细胞15%，尿常规及肝功、肾功正常，血气分析示PO2 33 mmHg、PCO2 42.2 mmHg、SaO2 67%，血沉30 mm/h，免疫球蛋白及补体正常，C反应蛋白35 mg/L，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性，余自身抗体均阴性。心脏彩超示左房内径增大，肺动脉主干内径增宽;左室各壁增厚，运动幅度正常;各瓣膜弹性、厚度及活动度正常。入院后予以氨茶碱、异丙托溴胺、沙美特罗/替卡松、地塞米松等常规平喘抗炎治疗5 d后，症状无改善，且出现右上下肢麻木、无力、肌肉疼痛。神经系统查体：左上下肢肌力Ⅳ级，右上肢肌力Ⅳ级，下肢肌力Ⅲ+级。肌电图示：双侧腓总、左胫神经运动传导速度正常，右胫神经运动时近端潜伏期延长，传导速度减慢，考虑神经炎表现。头颅CT扫描未见异常。初步诊断为变应性肉芽肿性血管炎。予以甲基泼尼松龙160 mg加管，1次/d，3 d;之后泼尼松40 mg，1次/d，环磷酰胺600 mg静滴，1次/月。治疗1 w后患者咳嗽、喘息、气短明显改善，右下肢麻木、无力及肌痛减轻，可自行下地活动，双肺哮鸣音基本消失。复查血气分析示PO2 54 mmHg、PCO2 43.9 mmHg、SaO2 90%，1月后泼尼松逐渐减量至目前10 mg维持，复查胸部CT双肺多发片状、小结节状及磨玻璃影明显吸收，胸腔积液及心包积液吸收。随访至今11月余，患者哮喘控制良好，复查血常规正常，ANCA转阴，血沉及C反应蛋白正常。
2 讨论
2.1 CSS的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗
2.1.1 CSS的临床表现 CSS临床可有发热、乏力及体重下降等全身症状，同时有呼吸道、肺及肺外多系统、多器官受累表现。Pagnoux等〔2〕报道，几乎所有的CSS患者都首先表现为哮喘，38%～77%出现一过性的肺部斑片状浸润影，其他可有过敏性鼻炎或鼻窦炎、外周神经病变、心脏受累、皮肤损害、消化道症状及肾脏损害等表现。本例患者突出表现为哮喘和肺部浸润。
2.1.2 CSS的诊断 活检是诊断CSS的“金标准”。CSS的病理学特点为小血管炎、血管外的坏死性肉芽肿形成和嗜酸粒细胞组织浸润。但实际上CSS的三种病理变化很少在同一组织标本中共存，所以严格遵循三条病理标准作为诊断依据只能使不足20%的CSS患者得以诊断〔3〕。1990年美国风湿病学会制定了CSS的诊断标准并沿用至今〔4〕：①哮喘;②外周血嗜酸粒细胞分类计数>10%;③单神经炎或多发神经炎;④鼻窦异常;⑤X线表现为非固定的肺部浸润;⑥活检示血管以外的嗜酸粒细胞浸润。该6条中符合4条，诊断CSS的敏感度为85%，特异度为99.7%。本例患者反复喘息发作3年，常规支气管扩张剂并间断小剂量激素治疗疗效欠佳，且白细胞总数及嗜酸粒细胞比例明显高于正常，肺部多发浸润影，神经炎表现及ANCA阳性，符合CSS的诊断标准。
2.1.3 CSS的鉴别诊断 CSS需与其他血管炎或肉芽肿性疾病及其他可引起嗜酸粒细胞增多的疾病鉴别。如韦格纳肉芽肿肺内病变易形成空洞，无哮喘症状;结节性动脉炎多侵犯中等大小的血管，没有肺部浸润和嗜酸粒细胞增多;显微镜下多血管炎主要影响小血管，坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎常见，而无肉芽肿形成;慢性嗜酸粒细胞性肺炎肺外器官一般不受累，没有肉芽肿形成;特发性嗜酸粒细胞增多综合征常没有肉芽肿或血管炎形成。
2.1.4 CSS的治疗 CSS的治疗〔2〕主要用糖皮质激素，推荐泼尼松1 mg•kg-1•d-1口服，直到症状好转，反映炎症的生物学指标恢复正常后逐渐减量，维持量治疗1年以上。急性期、有多脏器受累，可给予甲泼尼松龙0.5～1 g每日1次静滴，连用3 d。若皮质激素疗效欠佳或产生依赖，可加用环磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制剂，提高缓解率，协助激素减量或停药，并降低复发率。
2.2 诊治体会
2.2.1 诊断 对于①成年发病、必须用口服或静脉激素才能控制的难治性哮喘患者;②嗜酸性粒细胞比例明显升高者;③哮喘同时有肺部浸润阴影，抗感染治疗无效者;④出现多系统、多脏器损伤的表现者;在排除其他ANCA相关血管炎后，应高度考虑CSS的诊断。
2.2.2 治疗 需注意药物剂量个体化。本例患者处于哮喘持续状态，而且出现了胸腔积液、心包积液、肺部广泛浸润及呼吸衰竭，小剂量地塞米松治疗无效，应采用大剂量皮质激素冲击和/或联合免疫抑制剂治疗，但考虑患者年龄大，一般状况较差，大剂量激素冲击治疗出现急性并发症如消化道出血、严重感染的风险大，使用较小剂量激素联合较小剂量环磷酰胺冲击治疗，短期内临床表现改善明显，未出现激素相关的急性不良反应。因此，对于老年CSS患者，早诊断、联合小剂量激素和免疫抑制剂治疗能显著改善其预后，降低激素相关不良反应的发生。
【参考文献】
1 Ormerod AS，Cook MC.Epidemiology of primary systemic vasculitis in the Australian Capital Territory and southeastern New South Wales〔J〕. Intern Med J,2008;38(11):81623.
2 Pagnoux C,Guilpain P,Guillevin L.ChurgStrauss syndrome〔J〕.Curr Opin Rheumatol,2007;19(1):2532.
3 郭述良,罗永艾.变应性肉芽肿性血管炎〔J〕.中国实用内科杂志,2002;22(6):3279.
4 Masi AT,Hunder GG,Lie JT,et al.The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of ChurgStrauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis) 〔J〕.Arthritis Rheum,1990;33(8):1094100.
