气囊上冲洗对呼吸机相关性肺炎的价值研究

　　作者：纪明锁,任新生,徐杰,闫彤　　作者单位：天津市，天津泰达医院ICU

　　【摘要】 目的探讨气管切开气囊上冲洗在预防呼吸机相关肺炎(VAP)的临床价值。方法 将60例气管切开行机械通气患者随机分为2组，每组30例。对照组(A组)：常规吸痰，对气囊滞留物不做处理;囊上吸引组(B组)：对气囊滞留物进行吸引，8 h 1次;记录2组患者3、6、9、12、15 d气管切开气囊上和气囊下滞留物的细菌培养结果，呼吸机相关性肺炎发生的例数，并进行统计学处理。结果 B组细菌量明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.05);3、6、9 d后，A组发生VAP的例数为4、6、9例，B组为0、1、2例。B组VAP发生率明显低于A组(P<0.05)。结论 气管切开气管插管气囊上冲洗可预防和减少呼吸机相关肺炎的发生。

　　【关键词】 气管切开术,肺炎,呼吸机相关性,气囊上冲洗

　　气管切开行机械通气后可导致呼吸道生理功能丧失，局部抵抗力降低，极易并发感染，特别是呼吸机相关性肺炎(VAP)，为导致患者死亡的主要原因之一。既往研究主要关注口腔护理，气管切口周围皮肤护理，气道的温化、湿化、痰液稀释，保持呼吸道通畅，器械的消毒，空气消毒，对操作者的无菌要求及选择敏感的抗生素等。目前，有研究认为气管插管气囊上滞留物与VAP的发生有显著的相关关系[1]。2006年12月至2008年11月对我院ICU气管切开行呼吸机机械通气的患者，在常规治疗的基础上对气管切开气囊上滞留物进行间断0.9%氯化钠溶液冲洗，对VAP预防取得了一定效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取在我院中心ICU监护病房住院且行气管切开机械通气(可冲洗套管)>72 h的60例患者作为研究对象，其中男29例，女31例;除外入住ICU前已有肺部感染者及其他呼吸道感染者。其中多发伤20例，多器官功能衰竭19例，大面积脑梗死7例，坏死型胰腺炎6例，中、重度颅脑损伤6例，急性脑出血2例。入选患者按住院的先后顺序分为对照组和囊上冲洗组，每组30例。对照组(A组)男13例，女17例;年龄20～77岁，平均年龄(57±12)岁。囊上冲洗组(B组)男16例，女14例;年龄16～82岁，平均年龄(58±15)岁。2组性别比、年龄间具有均衡性。

　　1.2 方法

　　2组均采取气管切开机械通气常规治疗和护理，包括合理抗生素的应用，间断纤维支气管镜下肺泡灌洗，及常规基础护理。A组只给予常规治疗和护理;B组在A组基础上采用囊上腔冲洗管0.9%氯化钠溶液气囊上部滞留物冲洗，潴留物过多可反复冲洗至冲洗液清澈为止[2，3]，每8小时1次。冲洗时注入冲洗液的压力一定要低，且严格无菌操作。

　　1.3 观察指标

　　(1)病原菌量及菌株：标本采集在晨间护理进行，痰液采集避开气囊上滞留物冲洗前后1 h，2组痰液标本的采集均采用一次性集痰器采集，严格按照无菌操作进行，每3天进行细菌培养1次(细菌定量培养分离菌阳性截定点为≥103 cfu/ml)。(2)观察15 d内2组VAP发生比率。VAP诊断标准参照1999年中华医学会呼吸分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[4]：①使用呼吸机48 h后发病;②胸片与机械通气前比较出现肺内浸润阴形或显示新的炎性病变;③肺实变体征和(或)湿性啰音;并且有下列条件之一者：①白细胞>10×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核左移;②体温>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物;胸部X线片有新的浸润影;③起病后从支气管分泌物分离到新的病原体，即可诊断。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组细菌培养菌落数比较

　　气管切开第12、15天时2组细菌培养菌落数比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 2组观察期内VAP发生率比较

　　观察期内对照组VAP发生率为63.3%(19/30)，囊上冲洗组VAP发生率为10%(3/30)，2组VAP发生率间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　人工气道的建立破坏了呼吸道正常解剖和功能，气管切开导管气囊充气后可保持气管和导管间密闭状态，防止口咽滞留物和胃内容物渗入下呼吸道，从而减少肺部感染的发生。然而，气管切开患者口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，口咽部分泌物积存在声门与套囊之间的死腔内，极易引起细菌的生长繁殖。据文献报道，约56%的气管插管患者的声门与气囊之间的间隙有明显的积液存在，一般为3～15 ml[5]。有作者通过对照气囊上滞留物与下呼吸道病原学关系，发现其病原菌符合率为62.5%[6]。本研究结果表明，常规气管切开机械通气的治疗和护理只能使管腔内和口咽部清洁和消毒，但随着病程的逐渐延长，气囊上滞留物逐渐增多，细菌在这个半封闭的适宜的环境中不断的生长繁殖，细菌培养的菌落数多达10×104cfu/ml以上，这些滞留物随着患者的呼吸、一过性气囊压力下降以及体位的变动，气道管径改变等，从气囊边缘渗入下呼吸道而引起VAP。气囊上冲洗能有效减少气囊上滞留物的量，起到一定的预防作用。观察结果表明，冲洗后细菌培养菌落数明显减少，与冲洗前比较差异非常显著(P<0.05)。能起到对气囊上区域的清洁，阻止和减少细菌向下呼吸道的移行，从而减少VAP的发生，另外刘海艳等[6]的相关研究亦显示，呼吸机相关性肺炎发生率为34.69%(17/49)，对照组为57.14%有显著差异性。因此，定期清除滞留物，应用生理盐水彻底冲洗声门下死腔，保持声门下气囊上区域的清洁，同时联合常规治疗是预防VAP发生的主要措施，值得临床推广应用[7，8]。

　　【参考文献】

　　1 柏宏坚，何礼贤，翟界明，等.气囊上滞留物的引流对呼吸机相关肺炎发病的影响.中华结核和呼吸杂志，2000，23：472474.

　　2 刘淑红，阎锡新，曹双清.气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响.中华结核和呼吸杂志，2006，29：1920.

　　3 耿连霞，王伯丽.呼吸机辅助呼吸并发肺部感染的调查与护理.河北医药，2008，30：14341436.

　　4 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，1999，22：201203.

　　5 杨秀芬，王海滨，闫锡新，等.呼吸机相关性肺炎发病机制及危险因素探讨.临床荟萃，2004，19：13081310.

　　6 刘海艳，谭爱梅，曹莉，等.冲洗式气管导管预防呼吸机相关性肺炎的临床研究.护士进修杂志，2007，22：113114.

　　7 张迪，张建新.呼吸机相关性肺炎的诊断与防治进展.河北医药，2008，30：357359.

　　8 卜校山.呼吸机相前性肺炎防治措施的研究进展.中国全科医学，2007，10：11231125.