急性呼吸窘迫综合征的治疗策略

　　作者：陆舒,赵宏胜　　作者单位：南通大学附属医院ICU， 南通

　　【关键词】 急性呼吸窘迫综合征,治疗策略,保护性机械通气

　　1 病因治疗

　　ARDS往往并发于非心原性的各种肺内外严重疾病过程中。在感染、创伤等导致的多器官功能障碍综合征(MODS)中, 肺常是最早发生衰竭的器官。目前认为, 感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因，遏制其诱导的全身失控性炎症反应是防治ARDS的必要措施。控制感染至关重要，明确感染部位，根据药敏试验给予敏感抗生素治疗，未明确病原菌的情况下可根据经验选用抗生素;严重创伤者应及时处理外伤及止痛、止血等;大手术后患者注意引流通畅等。只有尽早去除或控制导致ARDS的原发病或诱因,ARDS才能向好的方向转化。

　　2 液体管理

　　高通透性肺水肿是ARDS的病理生理学特征,肺水肿程度与ARDS的预后呈正相关。因此, 采取积极有效的液体管理措施防治血管内静水压力升高、减少肺水肿、促进肺间质水肿的消散及改善肺功能对于ARDS患者的治疗具有重要的临床意义[1]。

　　2.1 液体平衡 对ARDS患者而言，在维持循环稳定、保证器官灌注的前提下限制性液体管理策略对ARDS患者是有利的。通过限制输液量使肺部血管含水量得到控制，与血管内含水量高者相比,这些患者所需机械通气天数明显缩短[2]。在治疗ARDS患者过程中，通常将液体控制在1500 ml/d，同时监测肺毛细血管嵌顿压(PAWP)，ARDS为非心原性肺水肿，故PAWP“正常”，但ARDS患者使用机械通气，通过PEEP对胸内压的影响PAWP亦可升高。ARDS的水分管理主张：如果血压偏低，PAWP<7.35 mmHg，则为补充血容量的指征;如果PAWP为14.7~18.0 mmHg，血压又正常，则为应用利尿剂的指征[3]。中心静脉压(CVP)也常作为补液量及补液速度的指标,尽量使其稳定在6~8 mmHg，如果超过8～10 mmHg,则须限制液体输入;若同时发现患者出现软组织水肿、低蛋白血症，或在吸入较高浓度氧气(>40%)而氧分压仍<60 mmHg，且排除肺水肿以外其他原因导致的氧分压降低时，应考虑予以补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂治疗，有助于实现液体负平衡并改善氧合。如果患者因其基础疾病或治疗措施导致组织血流不足或出现心排血量下降，则可使用多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性药物以维持循环稳定。也有学者认为：ARDS患者在治疗初期48小时内,因肺毛细血管内皮细胞的间隙明显增宽，可使大分子蛋白质透过进入肺间质，导致间质内胶体渗透压升高，使肺间质水肿加重，故除必要的输血治疗外，应尽量避免在病程早期使用胶体溶液[4]。

　　2.2 肺水肿的吸收 呼吸道上皮、血管内皮细胞完整性是肺保持正常功能的重要条件，在肺水肿治疗策略中需要尽量维护并改善其功能。β受体激动剂可增加表面活性物质分泌，也许还有抗炎作用，因此可以帮助恢复肺血管的通透性。动物实验及临床试验都表明，β2受体激动剂在治疗ARDS中有很强的作用，它能降低中性粒细胞的“扣押”和激活，加速肺泡液的清除，增加表面活性物质的分泌，且调节炎症和凝血的级联效应[5]。

　　3 通气治疗

　　ARDS患者的低氧血症主要是肺泡内渗出和肺不张所引起的分流样效应，仅仅提高吸入氧浓度不可能完全纠正，机械通气仍是ARDS最重要的治疗手段之一[6]，需应用机械通气加PEEP重新复张萎陷的肺泡，才能改善动脉血氧合功能。对ARDS病理生理的深入研究,认识到ARDS肺泡大量塌陷,具有“小肺”或“婴儿肺”的特征,常规机械通气在纠正低氧血症的同时,可导致呼吸机相关性肺损伤(VALI),加重肺的损伤,甚至导致或出现多器官功能衰竭。

　　3.1 肺保护性机械通气策略(Lung Protective Ventilating Strategy，LPVS) ARDS的病理生理改变决定了大量肺泡发生水肿和萎陷,使参与气体交换的肺泡显著减少，这一特征决定了采用保护性通气策略是目前抢救ADRS最有效的通气方法。首先应用高水平压力控制模式在短时间内使因肺水肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放,再施以PEEP使已开放的肺泡维持在一定的扩张水平,从而有利于肺泡内气体与毛细血管进行有效气体交换,减少肺上皮细胞进一步损伤,有利于Ⅱ型上皮细胞尽快恢复其产生表面活性物质的功能。目前这是唯一经多中心大样本随机对照试验证实能够降低ARDS 患者死亡率的治疗手段[7]。概括为两个通气策略:(1)用小VT(5~8 ml/kg)或低通气压允许PaCO2增高;(2)吸气时加用足够的压力让萎缩的肺泡尽量复张，呼气时加用适当的呼气未正压让其保持开放。研究证实，低潮气量组的病死率显著低于高潮气量组[8]。但小潮气量必然导致允许性高碳酸血症(PHC)，实验和临床研究均证明，一定程度的高碳酸血症弊端将明显低于大潮气通气所致的上述急性肺损伤。只要PaCO2不是快速升高，导致pH急剧下降，此种酸血症患者是可以耐受的[9]。LPVS允许一定程度的二氧化碳潴留(PaCO2 50~77 mmHg)和呼吸性酸中毒(pH7.20~7.30)，可防止气压伤，避免肺损伤加重[10]。一般认为pH不应<7.20，PaCO2不应>80 mmHg。对ARDS患者使用适量水平PEEP可恢复肺泡床,保持肺泡的持续开放和相当的功能残气量,减少肺萎陷,从而维持肺泡“开放”最小的压力波动,避免肺泡反复开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。但高水平的PEEP会使顺应性较好的肺泡容积及功能残气量(FRC)过大，增加肺损伤的概率。如何选择合适PEEP和潮气量一直是临床上一个棘手的课题。对ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。一般认为动脉/呼气末气体的CO2分压差(PaCO2-PetCO2)为最简便实用地选择最佳PEEP的根据，PaCO2-PetCO2差最小即为最佳PEEP。有学者建议参照肺静态压力-容积(P-V)曲线(胸肺顺应性曲线)低位转折点压力来选择PEEP。研究显示在小潮气量通气同时以静态P-V曲线低位转折点压力(PLIP)+2 cmH2O作为PEEP将明显降低患者的病死率，增加早期撤机和肺功能恢复的机会。

　　3.2 其它通气治疗方法

　　3.2.1 俯卧位通气 1976年首次报道俯卧位通气以来，国内外不断有动物试验和临床观察证实了俯卧位通气的优越性[12-13]，俯卧位时心脏重量作用于胸骨，缓解了局部肺组织的压迫而改善了心脏下肺组织的通气和灌注，故俯卧位通气是通过改善重力依赖区肺通气及肺内通气重新分布而改善氧合的，其治疗ARDS的有效率达60%~75%[14]。但危重患者较难实施，最近一项多中心随机调查研究显示俯卧位通气虽能显著改善ARDS患者的氧合,但不能改善ARDS患者的预后[15]。

　　3.2.2 高频震荡通气(HFOV) 是目前公认最完善的高频通气技术。HFOV在极高的通气频率下(3～10 Hz)，使整个呼吸周期始终有气流存在，包括轴向气流运动和横向物质交换，可使气道内始终保持一定的压力(Auto-PEEP)，减少了顺应性差的肺泡萎陷，同时也避免了正常肺泡的过度膨胀，对肺泡起保护作用，符合ARDS保护性通气策略。ARDS患者用HFOV替代常规机械通气后，氧合得到明显改善，吸人氧浓度降低[16-18]，而多数研究均未显示HFOV治疗能改善ARDS患者存活。

　　3.2.3 部分液体通气(PLV) 是在常规机械通气基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。部分液体通气有缩短机械通气时间的趋势，能改善ARDS患者的气体交换,增加肺顺应性，可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。但最近一随机前瞻性的研究表明，对ARDS患者施行PLV和传统机械通气，预后并无明显区别[19]，其机制及临床的合理应用尚有待于进一步研究。

　　3.2.4 体外膜氧合技术(ECMO) 目前因为“肺保护性通气策略”的提出，在机械通气参数的调节时受到了更多的限制，有时重症患者的氧合单纯依靠呼吸机支持还不能达到治疗目的。通过建立人工体外循环可减轻肺负担，全身氧供处在相对稳定的状态，避免长期高浓度氧吸入所致的氧中毒，避免呼吸机相关性肺损伤，有利于肺功能的恢复。但是，ECMO作为一种异物，容易激发体内炎症反应，大量产生多种炎症因子，可能会对于肺脏及其它组织产生进一步损伤，削弱了由于气体交换改善带来的好处，最终干扰了疾病的预后。同时使用费用高昂，对实际操作要求高，这些限制了ECMO在ARDS方面的临床应用。

　　4 药物治疗

　　4.1 糖皮质激素 作为广泛的内源性抗炎激素，糖皮质激素(GC)在细胞和分子水平发挥着抗炎作用，是近30年来一直沿用的治疗ARDS药物。但目前学术界对于ARDS患者是否使用糖皮质激素和如何应用糖皮质激素类药物存在着不同意见。有多项研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。虽然在ARDS晚期可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，这种改善可能源于激素的抗炎效应、减少毛细血管渗出和抑制肺纤维化的形成[20]。GC对于一些患者纠正缺氧和休克的疗效确切，当顽固性休克和缺氧发生后，倘若常规治疗无效，临床很难放弃应用GC治疗的机会和决心。有研究认为经气管途径吸入糖皮质激素，有利于糖皮质激素在肺内的分布、沉积，发挥其抗炎作用，与静脉给药途径相比具有一定的优越性[21]。也有研究人员根据患者血中皮质醇的水平、糖皮质激素受体水平和患者临床表现分级，进行个体化给药，取得了较满意的疗效[22]。此外，感染性休克并发ARDS的患者,如合并有肾上腺皮质功能不全,可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。

　　4.2 肺泡表面活性物质(PS) 表面活性物质PS治疗开始是用于新生儿呼吸窘迫综合征,近来开始尝试用于ARDS 治疗。PS的异常主要由以下几个方面的因素引起：血浆蛋白的存在;血清磷脂酶分解磷脂;形成自由基类物质(包括硝酸酯类，脂质过氧化物等);转化成为由于磷脂的过量聚集而形成的无功能的表面活性物质[23]。因此补充PS能降低肺泡表面张力,减轻肺部炎症反应,阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤等。前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题, 如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。因此,尽管早期补充肺泡表面活性物质有助于改善氧合,但不能将其作为ARDS的常规治疗手段。

　　4.3 一氧化氮(NO)吸入 由于NO可选择性扩张通气肺泡的肺血管,在不影响全身循环的情况下改善V/Q 比例、肺静态顺应性、肺循环阻力;NO还通过抑制NF-κB活性，从而下调TNF-α等炎症分子表达，从而发挥抗炎和防治急性肺损伤的作用。吸入NO治疗ARDS似乎更为有效,但研究发现NO并不能缩短机械通气时间和改善预后[24]，因此,吸入NO不宜作为ARDS 的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。

　　4.4 前列腺素E1(PGE1) PGE1是花生四烯酸的衍生物，具有扩张血管、抗炎、抑制血小板聚集、中性粒细胞趋化、阻止氧自由基释放和巨噬细胞激活等作用。在治疗ARDS上有一定的前景。但是PGE1没有组织特异性,无论是持续静脉注射PGE1还是间断静脉注射脂质体PGE1, 所产生的全身副作用较大，对于减低病死率、缩短机械通气时间和改善氧合等方面并无益处。有研究发现吸入型PGE1可改善氧合，且副作用较静脉应用为少，但仍需大量临床研究证实。因此,一般来说只有在ARDS患者低氧血症难以纠正时才考虑吸入PGE1治疗。

　　4.5 其它 多项研究显示,通过肠道内外给ARDS患者补充EPA、γ-亚油酸和抗氧化剂，可使患者肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放受到抑制,明显缩短机械通气时间与ICU 住院时间，减低病死率，但是相关药物作用机制仍需进一步探究。其他药物如前列环素(PGI2)、抗细胞因子药物、抗内毒素治疗、免疫抑制药物治疗(氯喹、己酮可可碱等) 、环氧合酶抑制剂等虽然有文献报道,但缺乏大样本的临床验证资料[25]。

　　5 血液净化

　　ARDS患者血液中存在大量中分子炎性介质，这些介质可加重或导致肺及其它脏器功能障碍或衰竭。血液净化就是利用对流原理清除血液中的有害成份，可排除大量肺血管外水分，纠正肺间质和肺泡水肿，改善气体交换及组织氧供，体外循环所致的低体温还可减少CO2的产生，降低氧耗，同时CBP 治疗可清除大量的炎性介质，下调炎症反应，恢复机体免疫内稳状态，从而改善呼吸功能[26];血液滤过具备了有效清除炎性介质、清除代谢产物、调节免疫状态、纠正酸碱和电解质紊乱、调节体液平衡、提供营养支持、保护脏器功能的特点，其必将在临床急危重症的救治中发挥越来越重要的作用。

　　6 营养支持

　　蛋白质-能量营养不良是影响ARDS的发生、发展及预后的重要因素。根据患者的胃肠功能情况决定营养途径,胃肠功能障碍者采用肠外营养，肠道功能正常或部分恢复者宜尽早开始肠内营养,有助于恢复肠道功能和保持肠黏膜屏障，防止毒素及细菌移位,减少肺部感染,避免引起ARDS恶化。肠内营养，尤其平卧位患者，可增加呼吸机相关性肺炎的危险[27]。半卧位可显著降低机械通气患者VAP的发生[28]。过多或缺乏电解质均可危及患者生命,故在临床工作中应定期复查血电解质水平,必要时可结合测定患者尿液中电解质水平来判断有无肾性因素的影响。禁食或营养不良患者应注意补充铁、钙、镁等,以避免发生缺铁性贫血或肌无力,后者可明显影响患者的呼吸功能。

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