老年革兰阴性杆菌肺炎43例临床特征分析

　　作者：杨渭临,章琳,杨拴盈　　作者单位：西安交通大学医学院第二附属医院老年病科，陕西 西安

　　【关键词】 肺炎,革兰阴性杆菌,临床特征;老年人

　　革兰阴性杆菌是医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)的主要致病菌〔1〕。但近年来老年人肺部革兰阴性杆菌感染率在社区获得性肺炎(CAP)感染中也呈上升趋势。本文回顾性探讨老年革兰阴性杆菌肺炎的临床表现特征、病程经过，以期提高对老年革兰阴性杆菌肺炎的认识及治疗水平。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料 来源于本院2005～2009年经细菌学指标确诊的老年革兰阴性杆菌感染的CAP住院患者共43例，男28例，女15例，年龄65～88岁，平均年龄71.25岁。35例患者因发热、咳嗽首诊于呼吸科门诊;1例患者因右季肋区不适、纳差首诊于消化科(食管裂孔疝)门诊;5例患者因胸痛首诊于心胸外科;2例患者因意识不清首诊于神经内科。住院时间11～43 d，平均29.7 d。初始入院诊断为肺炎者25例，5例诊断为肺结核，6例诊断为肺癌待查，4例诊断为败血症，3例诊断为肺脓肿。出院情况：症状消失、肺部阴影大部吸收消散者10例;33例患者症状消失，肺部阴影较入院时改善，出院后仍继续服药门诊复查随访。最长随访时间为7个月。

　　1.2 诊断标准 符合1999年中华医学会呼吸分会制定的社区获得性肺炎诊断治疗指南(草案)标准〔2〕：(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰;伴或不伴有胸痛。(2)发热。(3)肺实变体征和(或)湿性啰音。(4)白细胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP的病原学诊断首选痰细菌学检查;结合部分患者血培养及其他体液检查确定病原诊断。排除标准：结核、器官移植后患者、恶性肿瘤、胸腹部手术、HIV阳性、1个月内有过住院史，昏迷、吸入性、人工气道、长期经鼻留置胃管、肾衰竭等患者。

　　1.3 方法 采取回顾性分析方法，对临床症状体征、影像学特征、实验室检查、治疗转归、病原种类进行系统分析。

　　2 结 果

　　2.1 临床表现 症状：发热39例(90.69%)，体温37.6℃～39.5℃;4例患者无发热。全部43例均有咳嗽(程度不同，从晨起轻微咳嗽至剧咳)和咯痰，以白黏痰为主，仅7例患者主诉有黄黏痰。28例(65.11%)患者出现胸痛，但仅出现数天;17例(39.53%)患者有明显的胸闷、气短;2例(4.65%)患者出现少量咯血。体征：42例(97.67%)患者肺部听诊可闻及程度不等湿性啰音，有肺部实变体征;8例(18.6%)患者有少量胸腔积液;1例(2.32%)患者肺部查体正常。

　　2.2 影像学表现 43例患者均进行肺部常规X线胸片及CT胸部平扫，其中2例患者因有咯血加做高分辨CT以排除支气管扩张。X线胸片及CT检查结果：25例(58.14%)表现为大片状高密度均质实变影，有支气管充气征;14例(32.56%)表现为淡薄密度不均渗出影，多为片状可累及整个肺叶。4例(9.3%)表现双肺部多发结节影像，呈均质高密度影，与正常肺组织分界明显。13例(30.23%)患者病变累及胸膜;8例(18.6%)患者表现为病变侧胸腔积液，5例(11.63%)在好转后有局限胸膜增厚及条索状影和胸膜黏连。

　　2.3 实验室检查 43例患者均于入院当日进行血、尿、粪常规检查。主要选择白细胞总数及分类计数作为观察指标，WBC 4×109～8×109/L之间26例;8～12×109/L之间12例;>12×109/L 5例。全部患者均进行结核菌素试验，结果从阴性到弱阳性不等。血清肿瘤标志物均为阴性。4例患者尿常规检查细菌学指标异常，其中1例患者在出院后1 w发生泌尿系感染二次住院治疗。

　　2.4 细菌学检查及肺穿刺病理学诊断结果 43例患者均行痰培养(经漱口、深咯留痰标本送检3次，其中4例入院诊断为败血症患者同时进行血培养，且血培养结果与痰培养结果一致)。阳性结果回报43例〔肺炎克雷伯杆菌18例(41.86%)，大肠埃希菌9例(20.93%)，鲍曼不动杆菌7例(16.28%)，铜绿假单胞菌8例(18.6%)，链球菌合并大肠埃希菌混合生长1例(2.33%)〕。2例患者符合肺穿刺条件，进行B超引导下肺穿刺活检，结果为慢性炎症表现，排除肿瘤及结核感染。

　　2.5 临床治疗效果 根据痰及血培养药敏试验选用敏感药物，培养阴性患者根据经验选取喹诺酮类和/或头孢三代等针对革兰阴性杆菌效果较佳的药物。治疗后全部患者咳嗽、发热、胸闷、胸痛等症状在1 w内改善，住院2 w后基本消失，6例患者有持续性轻咳及白痰。治疗1 w时复查肺部影像学改变与入院时对比未见显著变化，住院2 w后25例患者可见阴影有吸收消散。后经门诊定期复查胸部CT随访，43例患者中27例肺部阴影在3 w内吸收消散;13例患者持续存在4～6 w;3例患者在12 w复查时仍可见肺部淡薄密度增高影;1例患者随访20 w后肺部阴影基本吸收，有条索影残留。肺部阴影最短3 w吸收;最长持续存在20 w;多数在6 w有明显变化;平均时间6 w可完全吸收。

　　3 讨 论

　　对于CAP目前的临床共识认为，肺炎链球菌仍是CAP的最常见致病菌，革兰阴性杆菌所致CAP较肺炎球菌和非典型致病菌相对较少〔3〕。尽管流行病学资料显示革兰阴性杆菌感染在CAP中居于次要地位〔4〕，但老年革兰阴性杆菌肺炎临床表现及治疗远较革兰阳性球菌肺炎复杂。本文中患者均来自社区，大部分以呼吸道症状为首发。临床表现中，发热、咳嗽咯痰和普通肺部感染患者无明显区别。约35%的患者发病时即有胸闷气短，较球菌肺炎出现早而且突出;但该症状具体出现频率和是否可以作为特征性症状尚缺乏研究资料证实。部分老年人呼吸道症状不明显，而表现为意识的改变，此时容易延误诊治。因此对老年人要重视不典型的呼吸系统、神经系统症状，若老年人在没有发热、咳嗽的情况下出现心率、呼吸增快，或是原有基础疾病病情突然恶化，或是一向好动、突然不愿活动以及不能解释的精神神经症状要考虑患革兰阴性杆菌肺炎的可能。肺部查体时1例患者肺部症状及体征缺如，以纳差、右上腹部不适就诊于消化科，临床表现较为特殊。据文献报道，大叶性肺炎可因消化道症状突出而肺部表现不典型而误诊为肠炎，但多发生在儿童，在老年人尚缺乏临床资料〔5〕。本组患者痰培养菌群所占比例从高到低依次为肺炎克雷伯杆菌(41.86%)、大肠埃希菌(20.93%)、铜绿假单胞菌(18.60%)、鲍曼不动杆菌(16.28%)。药敏试验结果：各培养菌对头孢二代、三代及喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素大部分敏感;尚未见到高耐药菌株出现。有关研究显示，国内外医院感染以铜绿假单胞菌最容易分离及检出〔6，7〕。本研究中铜绿假单胞菌所占比例并非最高，这可能与上述患者均来自社区，自身不合并基础疾病有关。在胸部CT表现上多数患者以实变征为主，炎症可波及胸膜，这在阳性球菌肺炎中较为少见。另外一个特征性改变是肺部阴影的吸收变化较大叶性肺炎更慢。在症状明显好转时，影像学改变却不明显，大部分患者肺部阴影持续存在;与症状改善不成正相关。这可能与老年人免疫功能降低或特殊病原菌感染、细菌耐药等有关。本病例组中影像学改变中位时间在6 w，明显长于阳性球菌肺炎。随访患者最长时间20 w复查胸部CT尚遗留有细条索阴影。实验室检查约62%的患者白细胞计数在10×109/L以下，仅11%的患者白细胞计数大于12×109/L，不同于阳性球菌感染。治疗时根据药敏试验结果给予相应敏感抗生素，对于初期治疗效果不好的患者，可根据临床特点、实验室、影像学检查等结果经验性调换针对革兰阴性杆菌敏感的其他抗生素，所以经验治疗也是非常重要而且不容否定的〔8〕。

　　【参考文献】

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