273例社区获得性肺炎的诊治分析
发表时间：2011-10-24 浏览次数：380次
作者：王平 作者单位：223400 江苏省涟水县人民医院
【关键词】 社区获得性肺炎,高危因素
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的肺实质炎症(含肺泡壁即广义上的肺间质炎症)，包括具有明确潜伏期病原体的感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP发病率高，发病年龄范围广，绝大多数CAP在有条件医疗社区均能得到及时有效的治疗，但CAP仍然是严重影响人类健康的常见疾病，是患者住院的常见原因之一。本文通过回顾性分析我院收治的273例CAP患者的临床资料，分析影响CAP预后的高危因素。
1 临床资料
1.1 一般资料 273例患者中，男164例，女109例;年龄11～86岁，平均54.24岁。其中>65岁者53例，≤65岁者220例。均符合CAP诊断标准[1]。
1.2 临床表现 273例中发热198例(72.53%) ，胸痛204例(74.72%)，咳嗽215例(78.75%)，咳痰156例(57.14%)，呼吸困难123例(45.05%);肺部啰音94例(34.43%)，肺部呼吸音弱81例(29.67%)。
1.3 实验室检查 273例中血WBC≥10×109/L者186例(68.13%)，<4×109/L者59例(21.61%)。肺部X线检查表现为片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变者105例(38.46%)，合并胸腔积液者26例。所有患者均漱口留取痰液标本，无痰患者行高渗盐水雾化吸入导痰送培养。在入院当日或次日清晨即留取标本，其病原分布为：肺炎支原体89例(32.60%)、肺炎链球菌31例(11.36%)、流感嗜血杆菌28例(10.26%)、肺炎衣原体22例(8.06%)、嗜肺军团菌15例(5.49%)、阴性及未明病原菌50例(18.32%)、两种以上混合感染38例(13.92%)。
1.4 治疗情况及结果 273例患者均住院治疗，在治疗原发病的基础上，以抗感染为主，根据痰培养及药敏试验给予第2、3代头孢、呼吸喹诺酮类、大环内酯类等抗生素治疗，疗程7～21 d。16例患者使用中小剂量激素(氢化可的松)，疗程3～5 d。19例患者使用呼吸机，使用时间3～l0 d。结果：治愈243例，占89.01%，好转23例，占8.42%，死亡7例，病死率2.56%。
2 讨论
CAP是威胁人类健康的主要疾病之一。研究显示英国CAP住院患者病死率高达14%，已成为第6位致死性疾病，为感染性疾病死亡的首位原因[2]。CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
一旦CAP诊断确立，应尽可能明确病原体，为治疗提供依据。国内刘又宁等[3]的研究显示CAP患者最常见的病原依次为：肺炎支原体(20.7%～38.9%)、肺炎链球菌(10.3%～15.1%)、肺炎衣原体(6.69%～11.3%)、流感嗜血杆菌(9.2%～22.9%)、肺炎克雷伯菌(4.7%～10.4%)以及嗜肺军团菌(4.0%～5.1%)。国外大多数文献报道CAP的细菌病原体以肺炎链球菌多见，约占20%～60%，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等[4，5]。我们的研究和国内既往的研究相似，也是以肺炎支原体为最常见，其次是肺炎链球菌。
CAP治疗应结合患者已经应用抗生素的历史，尽早做细菌培养和药敏检查，并应考虑患者的基础疾病及严重程度，力求覆盖可能的致病菌。选用敏感、肾毒性低、抗菌谱广的抗生素，疗程适当延长，采用联合应用方法，同时注意二重感染等。我国2006年版CAP指南保留了青霉素和第一代头孢菌素作为选用药物。这是因为目前我国成人CAP患者中青霉素耐药肺炎链球菌所占比例仍不高，而且我国地域辽阔，各地区经济发展和用药水平差别很大，上述常用药物对不少地区的患者仍然有效，甚至是治疗CAP首选药物。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素;我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药。因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类。我们在治疗上根据药敏结果，给予第2、3代头孢、呼吸喹诺酮类、大环内酯类等抗生素治疗，总有效率97.44%;病死率2.56%，治疗效果满意。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10)：651655.
2 Fine MJ，Smith MA，Gorrson CA，et al.Prognosis and outcomes of patients with communityacquired pneumonia.JAMA，1996，275(2)：134141.
3 刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：38.
4 Niederman MS,Mandell LA，Anzueto A，et al.Guidelines for the management of adults with communityacquired pneumonia.Diagnosis， assessment of severity，antimicrobial therapy，and prevention.Am J Respir Crit Care Med，200l，163(7)：17301754.
5 鲜墨，吴忠道.肺炎链球菌感染的流行病学及毒力因子研究进展.热带医学杂志，2006，6(6)：740742，693.
