肺栓塞24例临床治疗分析
发表时间：2011-09-19 浏览次数：349次
作者：赵振宏 作者单位：蒙阴县人民医院，山东 蒙阴
【摘要】 肺栓塞(pulmonary embolism)为内科常见病，其发病率呈逐年增高趋势，病情重，致死率高，已逐渐被临床医师所重视，肺栓塞近年发病率为0.5‰，未经治疗的肺栓塞病死率为25%～30%。目前，肺栓塞的漏诊率和误诊率普遍较高，本文分析总结肺栓塞的临床表现、诊断和临床的方法，进一步提高对肺栓塞的认识和重视。
【关键词】 肺栓塞,临床表现,分析
Key words:Pulmonary embolism;Clinical feature;Analysis
1 临床资料
1.1 一般资料
自2000年1月至2007年12月共收治24例肺栓塞患者，其中男16例，女8例，年龄26岁～76岁，平均年龄58岁，病程1 h～17 d;患者中肥胖16例，烟酒嗜好14例，腹部手术后10例，肺心病6例，风心病5例，冠心病伴心衰4例，长期卧床4例，外伤骨折3例，下肢深静脉血栓形成2例，高血压4例，哮喘2例。
1.2 临床表现
患者均有呼吸困难或气短，突发性胸痛18例，剧烈胸痛14例，其中左侧胸痛8例，右侧胸痛6例，前胸大面积胸痛4例，伴有压榨感4例，紧缩感9例;呼吸困难14例，严重呼吸困难10例;咳嗽13例，剧烈刺激性咳嗽5例;咯血8例;烦躁不安、恐惧12例;24例均有出汗，其中全身大汗淋漓12例，晕厥8例;24例均有肺部体征的改变，肺部湿啰音14例，胸膜摩擦音10例，呼吸减弱有18例;P2亢进10例，心动过速12例，肝脏肿大6例，颈静脉怒张8例。
1.3 辅助检查
1.3.1 实验室检查
血气分析：PaO2<80 mmHg 14例，范围44 mmHg～73 mmHg，PaCO2降低12例，范围25 mmHg～33 mmHg。白细胞计数升高19例;心肌酶测定，CPK升高6例，CPKMB升高5例，LDHL升高16例;AST、ALT升高6例。
1.3.2 心电图检查
心动过速16例，STT改变17例，肺型P波10例，右束支传导阻滞7例。
1.3.3 影像学检查
24例均有影像学改变。胸部X线平片检查14例， 9例肺部斑片状或条索状阴影，6例表现为楔形阴影，右心室扩大。肺动脉段突出5例，肋膈角变钝8例。胸部CT检查20例：病变区肺纹理稀少，透光度增加有14例，多为边界不清尖端指向肺门的楔形、三角形透光度减低区;肺内实变影，呈肺段或肺叶分布10例;多发条索影18例;肺内多发楔形小病灶有20例，表现为基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形小病灶。9例行超声心动图检查，正常2例，肺动脉高压及右心室扩大7例，三尖瓣关闭不全7例，肺动脉瓣关闭不全5例，心包积液2例。
1.3 治疗方法
本组病例15例给予溶栓治疗(尿激酶150万U静脉滴注)，继之肝素序贯治疗1 000 U/h，使APTT延长至正常值的1.5倍～2.5倍;其他5例给予抗凝治疗，应用低分子肝素钙5 000 U，每12 h 1次皮下注射，3天后加用华法令2.5 mg与肝素重叠使用，PT值升至1.8INR后停用肝素，继续使用华法林抗凝，同时给予其他对症及支持治疗;另3例致死性肺栓塞给予机械通气，补充血容量，升压等抢救措施。
2 结果
24例患者治愈15例，好转7例，死亡2例。死亡2例系致死性肺栓塞，1例下肢深静脉血栓并发急性肺栓塞心脏骤停猝死，1例为术后盆腔静脉血栓脱落致大面积肺梗死。
3 讨论
肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。其误诊率漏诊率高[1]。但由于其临床表现的非特异性[2]，轻者可仅为呼吸道症状，重者可突然死亡，而所谓的“三联征”：胸痛、咳血、呼吸困难并非多见，在其他疾病中也常出现，如咳嗽、胸痛、发热时易误诊为肺炎、支气管炎等呼吸系统疾病，而出现心悸、胸闷、晕厥者易误诊为心脏血管疾病，所以对于临床症状不典型的高危人群，如下肢静脉血栓病史、外伤史、长期卧床等，出现呼吸困难时，应考虑急性肺栓塞，可进行血气分析，对于早期诊断有辅助作用，另外，可进行动态血气观察，从治疗后血气结果分析，对于判断溶栓效果是一个较敏感的方法。肺栓塞后因肺动脉受机械性和反射性因素影响，使肺动脉压升高，引起右心后负荷急剧增加，出现右心扩大和右心衰竭表现。通过超声心动图对右心及肺动脉各参数的观察，可以早期协助诊断急性肺栓塞，可大大减少非典型患者的误诊率及漏诊情况的发生，而且超声心动图具有快速无创，价格低廉，易于被患者接受。急性肺栓塞的临床表现很广，应根据患者的临床特征将其危险度进行分级并进行相应的检查及治疗：致死性肺栓塞，来势凶猛，短时间内可危及生命，往往来不及进行确诊检查，主要靠其他诊断，一旦临床诊断，应急诊溶栓。该类患者绝大多数仅需抗凝治疗，在基层医院即使得不到确诊或无经济条件检查，只要临床高度怀疑肺栓塞，无抗凝禁忌者及早开始抗凝治疗也是安全有效的。应用抗凝剂应注意检测APTT和INR，注意剂量的个体化。任何一种临床表现对肺栓塞的诊断都不是特异的。差异应是肺栓塞具有不同亚型所致不同部位，不同大小的血管栓塞及栓塞后的肺组织侧支血供代偿状况是否导致肺梗死等，决定了肺栓塞临床表现的多样性、复杂性、隐匿性和严重程度。因此，提高对肺栓塞的诊断意识，是减少漏诊和误诊的关键，特别是对肺栓塞的高危人群。随着引起肺栓塞的病因因素的增加，如交通意外伤害，心脑血管病、肿瘤及高龄等，肺栓塞的发病率也将逐渐增高，预防和早期诊断，及时处理肺栓塞是降低发病率和病死率的关键。
【参考文献】
[1]程显声.肺血管疾病学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：179194.
