306例高龄肺炎临床特点回顾性分析
发表时间：2011-09-16 浏览次数：361次
作者：杜卫星 作者单位：江苏省南通市虹桥医院内科，江苏南通 226006
【关键词】 高龄,肺炎,临床特点
老龄社会的到来，高龄肺炎的发病率亦有所增加。为探讨高龄肺炎在新时期是否会表现出新的特征和特点，笔者将我院近五年来收治的高龄肺炎患者306例进行回顾性分析，旨在加深对高龄肺炎的了解，进一步提高诊治水平。
资料与方法
1.一般资料
我院2003年1月至2007年12月共收治高龄肺炎患者306例，男性179例，女性127例。年龄60～96岁，其中60～69岁111例，70～79岁117例，80～89岁66例，90～96岁12例。306例肺炎者中，单纯肺炎者69例，合并或伴发慢性阻塞性肺疾病、肺心病、冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病者237例。入院即诊断肺炎者224例，其它疾病入院后胸部X线或CT检查发现肺炎者82例。入院即诊断肺炎者中，发病症状出现至入院5天以内者72例，5天以上者152例。
2.症状及体征
由于年龄大和基础疾病的存在，高龄肺炎患者的发病症状常不典型，各年龄组有差异。具体情况见表1。本组患者肺部体征变化较大，典型大叶肺炎体征已无法见到，大多可闻及局部呼吸音增粗或减弱，有湿罗音者74例，有干罗音及/或哮鸣音者43例。另有心动过速79例，下肢浮肿81例。在询问既往血压情况后，查血压较前下降30 mmHg以上者32例，有休克表现者12例，血压低于90/60 mmHg有休克表现者9例。表1 发病症状与年龄组分布情况(略)
3.实验室检查
本组患者入院均查血常规，白细胞总数大于正常者108例，小于正常者51例，白细胞总数正常而中性分类高于正常者33例，血红蛋白低于正常者45例。血培养138例次，有细菌生长6份，痰培养212例次，有致病菌生长81份。血气分析92例，动脉血氧分压低于正常者61例。查血电解质294例，低血钠者57例，低血钾者72例。
4.影像学检查
全部病例均作胸部X线摄片和/或胸部CT检查，其中右侧肺炎141例，左侧肺炎127例，双侧肺炎38例。病灶分布以肺段以下多见，表现为片絮状、点片状、斑点状或小团块状的有302例，大片及蜂窝状阴影的仅4例。同时合并小～中等量胸腔积液23例，一侧肺不张9例，合并周围或中央型肺癌6例。
5.治疗及转归
根据临床表现、实验室及器械检查，并据患者基础体质和合并症情况，在积极抗感染的同时分别对患者予以吸氧、止咳、祛痰、平喘、纠正水电解质紊乱、抗休克、改善心肺功能等对症及支持治疗，督促翻身拍背。抗生素的使用，在入院初期依据经验用药选择合适抗生素，以后根据血、痰培养药敏及病情变化特点选择敏感和有效抗生素，主要为β内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类及抗厌氧菌药物等。本组中使用一种抗生素仅8例，二种抗生素合用的252例，同时三种抗生素联用的为46例。有288例患者在入院治疗10天至出院的时间段内进行了胸部X线或CT的复查，病灶完全吸收的104例，大部分病灶吸收的101例，小部分吸收的57例，26例病灶无明显变化。根据出院时临床表现及肺部病灶吸收情况，本组治愈者104例，好转者183例，自动出院16例，死亡3例。住院天数，最短4天，最长32天，平均住院13天。
讨论
老年人肺炎既往多有报道[1]，症状常不典型，合并症、并发症多，病情大多较严重，治疗比较复杂，预后差等等，笔者在以往的临床工作中也有类似看法。但通过近年对高龄肺炎的治疗及收集本组资料后发现，新时期的高龄肺炎亦有其临床异同特点，值得共视。
老年人由于年龄的增大，器官系统的老化，免疫能力低下而迟缓，气道、肺和神经中枢的敏感反应性降低，加之心脑血管疾病、代谢性疾病、肿瘤等基础疾病、合并症的影响，使高龄肺炎的发病症状来得缓慢或隐蔽，急性起病较少，以往肺炎的发病诱因已变得不典型，呼吸系统症状也变得不典型或被掩盖，而乏力、食欲不振、神志改变等全身症状多，临床常误诊或误治。本组306例病人的发病情况体现了以上特点，且年龄越大，该特点越明显。本组发病在3～5天内住院的72例，占23.5%，发病超过5天入院的152例，占49.7%，另有82例是因其他疾病住院后检查发现肺炎的，占26.8%。有明确受凉、劳累、呛咳等致病诱因的65例，占21.2%，无明确诱因的241例，占78.8%。在症状上，有发热体温在38.0℃以上者仅47例，有胸痛者49例，而咳嗽、咳痰仍较多，有269例，占87.9%，但咳嗽程度减轻，咳泡沫黏痰或无痰者多。本组食欲不振者154例，占50.3%，嗜睡、淡漠者129例，占42.2%，乏力者149例，占48.7%，尿失禁者46例，占15%。所以，对高龄患者以此类表现就诊者应注意给予胸部X线等检查，以免肺炎的延误诊治。
过去肺炎的发生多因生活条件差、营养不良导致抵抗力下降而发病，故消瘦、营养不良多见。如今，生活条件大大改善，代谢性疾病比比皆是，高龄肺炎是免疫力低下、呛咳等多种原因所致，所以肥胖、超重者多见。本组中有消瘦、营养不良者43例，占14.1%，而有超重、肥胖、脂肪肝等196例，占64.1%，此特点对高龄肺炎治疗用药有参考价值。有文献报道[2]，因有基础疾病老年人肺炎很难控制，易感染导致中毒性休克。本组血压低于90/60 mmHg或血压较前明显下降并有休克表现者21例，占6.9%，大多经积极抗感染、补液支持治疗后好转。本组统计亦显示，同时有气促、胸闷、阵发呼吸困难、浮肿、心动过速等心功能不全表现者126例，占41.2%，经扩血管、利尿、强心等治疗后恢复。心功能不全的多见，与老年人心肺代偿能力差、合并心脑血管等基础疾病适应力差及患肺炎后增加心肺负担有关，所以在高龄肺炎临床观察治疗时应多加注意。
曾有人报道[3]，老年人肺炎住院天数，短者2周，长者60天，平均住院38天，认为老年人肺炎患者体质差，合并基础疾病多，内环境紊乱，治疗用药见效慢，治疗过程理应延长。但本组住院天数最短4天，最长32天，平均13天，显然低于报道组。我们认为，现在的老年人生活条件已经大大改善，营养不良少见，合并的基础疾病大多是心脑血管疾病和糖尿病等，肺炎患者入院后迅速得到有效抗生素的使用及优良对症支持措施的执行，除少数极危重者外，大多数患者临床症状迅速改善，一般情况明显好转，如若病情显著好转，可以早日(7～14天)出院回家巩固、康复治疗。本组肺炎患者在住院期间复摄胸部X线或胸部CT检查的288例，肺炎病灶完全吸收的104例，占36.11%，部分吸收的158例，占54.86%，病灶无明显变化的26例，占9.03%。患者高龄免疫能力低下，细菌侵入肺部后反应缓慢而持久，大片病灶少见，呈现散在、分布不规则的不典型病灶，加之局部血液循环不充分，有时排痰不畅，细菌耐药等，使肺部病灶吸收缓慢或持久，与临床症状改善比较其消散时间变得相对较长[4]。总之，从本组34%的治愈率和59.8%的好转率来看，只要观察仔细，思维周到，用药全面有效，对高龄肺炎是能做到早诊断、早治疗、早康复的。
【参考文献】
[1]蔡柏蔷.呼吸内科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001，156-171.
[2]叶任高.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004，15-31.
[3]崔寅午.老年人肺炎临床特点的探讨[J].吉林医学，1981，2(1)：9.
[4]孙铁英.老年人社区获得性肺炎的治疗[J].中国实用内科杂志，2005，25(11)：1051.
