早期心理疏导对急性脑卒中后抑郁患者康复的影响

　　作者：陈后勤,张险平,倪白云,李贞　　作者单位：241000 芜湖市第一人民医院神经内科

　　【摘要】目的 观察早期心理疏导对急性脑卒中后抑郁患者神经功能缺损康复的影响。方法 将60例初发脑卒中神经功能缺损伴卒中后抑郁患者随机分为观察组和对照组,每组30例,对照组予常规药物、肢体活动指导治疗,观察组在此基础上给予心理疏导。用Zung量表(SDS)和改良的爱丁堡斯堪的那维亚卒中量表(MESSS)分别于治疗前和治疗后进行抑郁程度及于第2、4、8周末对患者进行肌力评定。结果 观察组与对照组SDS 、MESSS评分治疗前差异无统计学意义(P >0.05);治疗后第2周末观察组有低于对照组的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05);治疗后第4、8周末观察组低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。结论 早期心理疏导对急性脑卒中后抑郁神经功能缺损康复有明显的疗效。

　　【关键词】 心理疏导;脑卒中后抑郁;神经功能缺损;康复

　　The effects of early psychological leading in patients with acute post-stroke depression on the rehabilitation of neurologic impairment　　Chen Houqin, Zhang Xianping, Ni Baiyun, et al　　Department of Neurology, the First People,s Hospital of Wuhu,Anhui 241000

　　[Abstract] Objective To observe the effects of early psychological leading in patients with acute post-stroke depression on the rehabilitation of neurological impairment.Methods 60 patients with first stroke with neurological impairment and post-stroke depression were divided into observation group(n=30) and control group (n=30) randomly.All the patients were treated with conventional pharmacotherapy and guidance of physical activities, and psychological leading was added to observation group. Zung scale used(SDS)was used to assess the depression level of patients before and after the treatment, and the Edinburgh modified Scandinavian Stroke Scale(MESSS) was used to evaluate the muscle strength at 2,4,8 weeks after treatment.after treatment 4,8 weekend group was lower than that observed in control group, there was a significant difference (P<0.05).Results There was no significant difference on the scores of SDS and MESSS between the two groups before treatment (P>0.05).The scores of observation group were trend to lower than control group after 2-week treatment, but there was no significant difference(P>0.05). The scores of observation group were lower than control group after treatment at 4,8 weekends, and the difference is significant(P<0.05).Conclusion There was obvious effect of early psychological leading in patients with acute postsroke depression on the rehabilitation neurological impairment.

　　[Key words] Psychological leading; Post-stroke depression; Neurological impairment; Rehabilitation

　　脑卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是近年来引起广泛关注的脑血管疾病常见并发症之一[1]。它的严重程度与脑卒中的愈后有密切关系，主要是给患者的康复训练带来困难[2]。为了解早期心理疏导在临床脑卒中后抑郁治疗中作用及对神经缺损康复的影响，本文对我院2007年9月至2008年12月住院的脑卒中患者，用Zung量表(Zung Self-Rating Depression Scale, SDS)对130患者进行抑郁测定，筛选出60例急性脑卒中并发抑郁患者，然后按随机原则进行分组治疗，并观察及跟踪随访，最后对两组所得到的结果进行分析，发现早期心理疏导对PSD具有很好的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料 由130例急性脑卒中患者中筛选出 60例患者，其中男33例，女27例，年龄47～83岁，平均(60.8±6.1)岁。治疗前均经CT或MRI检查确诊为脑梗死或脑出血，发病至就诊时间为48 h以内，无意识障碍。将筛选出卒中后抑郁患者随机分为两组：常规治疗组(对照组)、常规治疗加心理治疗组(观察组)。其中对照组，男17例，女13例，年龄47～80岁，平均(59.6±6.3)岁;观察组，男16例，女14例，年龄48～83岁，平均(61.2±6.0)岁。2组在发病部位、年龄、性别、文化程度及合并症等方面差异无统计学意义，其病情严重程度亦无显著性差异(治疗前抑郁的比较见表1，F=0.02，P=0.9934;治疗前肌力的比较见表2，F=0.15,P=0.9556)。

　　1.2 诊断标准 所有病例均符合《中国脑血管病防治指南(试行版)》脑血管诊断标准[3]，并经CT或MRI证实。抑郁症符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版修订本CCMD-III的有关标准[4]。

　　1.3 研究方法

　　1.3.1 病例筛选：用简易抑郁评定量表(Zung)筛选抑郁患者，用简易智力评分量表(Mini-Mental State Exam,MMSE)排除认知功能障碍。

　　1.3.2 治疗方法

　　1.3.2.1 脑血管病常规治疗：两组患者均根据患者的病情给以常规的临床治疗、护理及脑血管病基础知识的宣教，以稳定血压、调节血脂、控制血糖同时降低血黏稠度，脑梗死患者加用改善脑循环药物等。

　　1.3.2.2 肢体活动指导:危急期度过后,即要求患者开始主动活动及被动活动,每天3次,每次约30 min,并培训和指导家属督促患者完成每天的治疗和训练。

　　1.3.2.3 观察组患者同时给予心理疏导,内容包括：①积极对患者的倾诉给予关注和回应，取得患者充分信任与合作使之主动配合治疗。②指导患者进行偏瘫肢体的康复训练,对训练中取得的进步及时给予肯定,用正面或暗示的方法矫正或减轻患者的情绪障碍，强化其积极的治疗态度和行为。③适当调整患者的期望值,帮助其分析身体恢复的切实可行性,增强患者对医疗的依从性及面对困难的信心。④培训和指导家属督促患者完成每天的治疗和训练,稳定情绪，协助患者实现最大限度回归社会的理想。心理疏导治疗每周5次,每次约20 min。

　　1.3.3 患者评定：治疗前和治疗后2周、4周、8周分别用Zung量表和改良的斯堪的那维亚卒中量表进行抑郁和肌力(偏瘫部分)评定，并请科内其他医师协助评判。

　　1.3.4 统计学分析：数据计量资料均以均值±标准差(±s)表示，治疗前抑郁和肌力评分及每组内不同时间对抑郁和肌力影响采用方差分析，治疗后不同时间点组间比较采用t检验。统计软件采用SPSS 10.0。

　　2 结果

　　两组在不同阶段对抑郁程度的影响见表1。从表1可以看出：不同治疗方法之间在治疗2周前对抑郁的改善差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组在治疗后第4周与各自治疗前相比差异有明显的统计学意义(P<0.05)。在第8周观察组与对照组相比差异有明显的统计学意义(P<0.05)，从表1中还可看出，至第8周观察组抑郁状态有明显改善(P<0.05)。表1 两组在治疗前、后不同阶段的Zung量表评分值比较注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，△P<0.05。

　　两种治疗方法在不同阶段对肌力的影响见表2。从表2可以看出：对肌力的影响在第4周与各自治疗前对比差异有明显的统计学意义(P<0.05)。在第8周，观察组与对照组相比差异有明显的统计学意义(P<0.05)。表2 两组在法治疗前、后不同阶段的肌力的比较注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，△P<0.05。

　　心理疏导对抑郁症状的改善在治疗后2周左右开始出现，而对肌力的改善则要至4周后才表现的明显。说明积极的心理疏导能唤起患者坚强的意志和康复的愿望, 改善消极的观念, 并对神经功能缺损的康复起积极的作用。无论对抑郁症状的改善还是对肌力的恢复，可见心理干预是有明显的疗效。

　　3 讨论

　　随着我国进入老龄化社会，高血压及糖尿病患者的增多。脑卒中已成为常见病、多发病，据我国流行病学调查统计，每年死于脑卒中的患者约130万,生存者约75%致残，给家庭和社会带来沉重负担[5]。而PSD也是卒中后最常见和最重要的神经精神并发症之一，可加重认知功能障碍和阻碍神经功能康复,严重影响患者的生活质量[6]，且在临床诊断和治疗中易被医师及家属忽视。有调查发现PSD患者的病死率是非PSD患者的3～4倍。因此,在临床中要加强对PSD的认识，早期诊断、早期治疗。

　　PSD其临床表现与原发性抑郁相似，但其发病机理目前尚未统一。心理学理论认为PSD 是疾病所引起的心理调节障碍所致[7]。Eslinger等[8]也认为脑卒中的部位及病因与抑郁无关，可能是病灶破坏了去甲肾上腺素(NE)能神经元和5-羟色胺(5-HT)能神经元及其通路，导致这两种神经递质水平低下而引起抑郁发作。Aben等[9]通过对大量脑卒中患者的对照研究发现，提出两种可能的机制：(1)广泛的血管损害随即影响心理调节过程即Krishnan等[10]提出的所谓血管假说。(2)脑卒中可被认为是一种很强的刺激，对人的身、心和社会机能产生严重影响。总之，PSD的发病机制还有待进一步研究。

　　有关研究显示, 发病早期的心理应激性最差[11]。PSD可达住院脑卒中患者23%～65%[12],但多在40%～50%。 Kauhanen等[13]研究106 例首发脑卒中患者,发现3个月内抑郁患病率达53% ,本文PSD 患病率亦高达45.8% ,提示脑卒中急性期PSD 高发性值得重视。因此早期干预显得尤为重要。高玲等[14]认为健康的心理是一切治疗措施达到预期目的的基础。

　　PSD的治疗方法主要是心理治疗和药物治疗。多数学者认为一旦诊断PSD,就要进行积极治疗。首选药物治疗,如三环类药物,还可应用5-HT再摄取抑制剂( SSRI)、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)类等，但由于抗PSD药物的副作用,使一些患者产生顾虑甚至不能耐受而限制其使用。David等[10]提出应该在患者住院时就尽可能早地开始心理治疗，如反应性抑郁常可通过鼓励患者说出其恐惧和愤怒而改善。郭军等[15]采用心理康复治疗PSD患者,疗效显著。本文观察组30例患者在常规治疗的同时,遵循个人中心理论与支持疗法、行为-认知疗法、危机干预及精神动力等疗法[16],结果与未进行心理干预的对照组比较,神经功能缺损评分及抑郁评分均明显下降,提示积极的心理治疗能唤起患者坚强的意志和康复的愿望, 改善消极的观念, 并对神经功能缺损的康复起积极的作用[17]。总之,对脑卒中后抑郁患者在常规药物治疗及康复治疗的基础上及时进行心理干预显得十分重要。有报道脑卒中后的神经功能恢复通常在病后3个月内最快[18],故在这一时期对患者进行积极的康复治疗和心理疏导,则更为重要。

　　【参考文献】

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