以意识障碍为首发症状的老年肺炎18例临床分析
发表时间：2011-08-25 浏览次数：372次
作者：相慧,韦华清,卢荣羡 作者单位：广西河池市第五人民医院呼吸内科，广西 河池
【关键词】 肺炎,意识障碍,首发症状
肺炎是老年人常见的一种肺部感染性疾病，有时以非呼吸道症状发病，容易造成误诊、漏诊。我院5年来收治了以意识障碍为首发症状的老年肺炎18例，治疗效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共18例，男13例，女5例，年龄62～91岁，平均72岁。所有病例符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊治指南》的诊断标准[1]。并存的基础疾病：脑血管疾病后遗症12例(脑出血或脑梗死)，慢性阻塞性肺病9例，高血压病8例，冠心病7例，糖尿病5例。并发症：呼吸衰竭7例，脱水、电解质紊乱6例，慢性心力衰竭4例，休克3例，上消化道出血1例。
1.2 临床症状和体征：本组全部病例均以意识障碍为首发表现而就诊。从出现症状到就诊时间12h～3d。意识障碍表现形式：谵妄11例，嗜睡或浅昏迷为主7例，伴有发热3例，呕吐2例，大小便失禁2例，所有患者均无咳嗽、咯痰。呼吸频率19～34次min，唇舌紫绀5例，肺部有湿啰音6例，18例患者均无肺部实变体征。无脑血管病后遗症患者6例，均未发现神经系统定位体征。
1.3 辅助检查：所有患者均进行X线胸片或和肺部CT检查，均显示一处或多处斑片状、点状阴影，左肺7例，右肺8例，双侧病变3例，伴有少量胸腔积液者5例。血白细胞总数(7.8～25.4)×109L，中性粒细胞分类计数85.2%～92.1%，肾功能损害5例(血Cr178.6～321.7μmolL)，肝功能损害(ALT≥正常上限2倍)4例，动脉血气分析呈低氧血症14例，心电图检查提示窦性心动过速11例。所有患者头颅CT检查均未发现新近脑血管疾病和其他疾病的影像改变。
1.4 治疗及转归：针对肺炎选用敏感抗生素治疗，同时加强营养及支持治疗，积极治疗基础疾病和各种并发症。治愈11例，胸片或胸CT检查阴影完全或基本吸收;病情恶化自动出院者各1例，死亡6例，其中死于多器官功能衰竭者4例，死于呼吸衰竭和上消化道出血者1例，死亡率33.3%。
2 讨论
肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎性反应，首发临床表现常为发热以及咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状。老年肺炎有时候缺乏典型的呼吸道症状，而非呼吸道症状却非常突出，意识障碍是其中常见的一种表现形式[2]。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。老年肺炎患者出现意识障碍的原因可能和下列因素有关：老年人由于大脑功能衰退，衰老的脑组织对低氧血症具有高度的易损性;老年人同时存在不同程度的脑动脉硬化症。脑供血不足，发生肺炎时又出现肺通气、换气功能障碍，导致低氧血症，脑缺氧是导致意识障碍的一个危险因素[3]。本组患者中动脉血气分析呈低氧血症者14例，提示缺氧是意识障碍的重要原因;其次，脱水、电解质紊乱、酸中毒等也是造成意识障碍的原因;另外，肺部感染本身也可以直接导致老年人意识障碍。
以意识障碍为首发症状的老年肺炎，并不一定发生在有慢性肺部疾病的患者身上。本组有慢性肺部疾病患者仅占50%，相反，本组合并有脑血管病后遗症患者高达66.7%，提示脑血管病后遗症患者合并肺炎时容易出现意识障碍。因此，对于有中风后遗症患者，出现急性意识障碍时要考虑有肺部感染的可能，以便及时进行相关的检查协助诊断。本组资料中有5例患者CT检查仅提示单肺段小片状浸润阴影，肺部病变并不广泛，但表现有明显谵妄症状，提示意识障碍的严重程度与肺部病变范围不一定相称。
以意识障碍为首发表现的肺炎容易误诊。本组有14例患者初诊诊断为“意识障碍待查”，其中病因考虑为脑血管病9例，糖尿病急性并发症3例，急性中毒2例，后经头颅CT、血生化等检查排除上述病因。
本组资料显示，以意识障碍为首发症状的老年肺炎因基础疾病多，并发症多，病情凶险，预后不良，本组死亡率高达33.3%，因此，及时诊断非常重要。老年患者出现不明原因的意识障碍时候，要警惕有肺炎的可能，尤其对于伴有呼吸急促、心动过速的患者，要注意识别唇舌和甲床有无紫绀，仔细听诊肺部有无罗音，必要时应及时进行胸部X线影像学检查以尽快明确诊断。
肺炎合并意识障碍的治疗首先要进行有效的抗感染治疗，同时也要强调支持、对症治疗，注意纠正酸碱、水、电解质紊乱。对有明显精神症状的患者，可用氟哌啶醇等药物进行镇静治疗，要掌握好用药剂量，以免导致呼吸抑制。
【参考文献】
[1] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：199.
[2] 房美娟，贺凤凤. 老年人意识障碍的临床探讨[J]. 中国老年学杂志，1999，19(5)：309.
[3] Elie M, Cole MG. Primeau FJ.Deliriumrisk factors in elderly hospitalized patients[J].J General Intern Med,1998,13(3)204.
