纤支镜下腔内球囊扩张治疗结核性支气管狭窄235例

　　作者：李亚强,史一雯,陈如华,李强　　作者单位：1.江苏省宜兴市人民医院呼吸科，江苏 宜兴 214200;2.第二军医大学附属长海医院呼吸科，上海 200433

　　【摘要】 目的：评价结核性支气管狭窄经纤支镜下腔内球囊扩张的疗效。方法：235例结核性支气管狭窄患者应用纤支镜介导下球囊扩张治疗，并观察所有患者治疗前后气道直径、气促评分的变化，其中107例患者检测了FEV1。结果：235例分别接受高压球囊扩张术1～9次，平均(2.9±1.7)次。狭窄支气管的直径由治疗前的(2.31±1.49)mm增加到(6.38±1.56)mm，气促评分由术前的2.15±0.76，减少到0.61±0.48，FEV1由术前(1.2±0.5)L，术后升至(1.9±1.1)L，治疗前后差异均有统计学意义(P<0.01)。结论：经纤支镜下腔内球囊扩张术是治疗结核性支气管狭窄的有效方法。

　　【关键词】 结核性支气管狭窄,球囊扩张,支气管镜

　　Effects of balloon dilatation through fiberoptic bronchoscopy

　　on tubercular bronchial stenosis in 235 cases

　　LI Ya-qiang， SHI Yi-wen， CHEN Ru-hua， LI Qiang

　　(Respiratory Department, The People Hospital of Yixing, Jiangsu 214200, China)

　　Abstract： Objective： To assess the effect of balloon dilatation through fiberoptic bronchoscopy in the treatment of tubercular bronchial stenosis. Methods： Two hundred and thirtyfive patients with tubercular bronchial stenosis were treated by balloon dilatation through fiberoptic bronchoscopy. Airway diameters, dyspnea index were evaluated in all of the patients and FEV1 was tested in 107 of the 235 patients. Results： One to 9 operations(2.9±1.7)were required to achieve satisfactory dilatation. After balloon dilatation, the average airway diameter increased from (2.31±1.49) mm to (6.38±1.56) mm. Dyspnea index decreased from 2.15±0.76 to 0.61±0.48 (P<0.01). FEV1 was increased from (1.2±0.5) L to (1.9±1.1) L (P<0.01). Conclusion： Balloon dilatation through fiberoptic bronchoscopy is an effective method to treat tubercular bronchial stenosis.

　　Key words： tubercular bronchial stenosis; balloon dilatation; bronchoscopy

　　结核性支气管狭窄是长期困扰临床医师的一大临床难题，患者常由于气道的阻塞而承受反复发作的肺部感染，导致活动后胸闷、气急，甚至部分肺功能丧失的痛苦[1]。传统的治疗方法是在抗结核治疗的基础上实施外科手术切除相应的支气管及肺叶，由于其创伤程度大、围术期并发症多以及术后功能恢复时间长等原因，使其临床应用受到了限制。近年来随着支气管腔内球囊扩张技术的运用，使得很多以往需要手术治疗或根本无法治疗的结核性支气管狭窄，可借助支气管镜下的球囊扩张治疗而获得治愈[2]。长海医院呼吸科较早开展了经支气管镜腔内球囊扩张治疗支气管结核性狭窄,取得了满意效果，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 收集1999年1月1日至2006年12月31日在我院住院及门诊的患者235例。其中男30例，女205例。男∶女为1∶6.83;年龄18～71岁，平均年龄(36±10)岁，狭窄的部位：左主支气管81例，左上叶支气管32例，左下叶支气管17例，左主合并左下叶支气管15例，左主合并左上叶支气管11例，右主支气管23例，右上叶支气管10例，右中间支气管16例，右中叶支气管9例，右下叶支气管7例，右主合并右上叶支气管6例;右主合并右下叶支气管8例。

　　1.2 手术中使用的器械 (1)可弯曲支气管镜：扩张操作均采用Olympus公司生产的BF-1T40型纤支镜。活检操作孔道直径为2.8 mm，以便于球囊导管能够顺利通过。(2)球囊：根据狭窄部位程度以及范围不同，分别选择美国Boston Scientific公司生产的5833、5835 型号球囊，直径分别为6～8 mm，10～12 mm，长度分别为5.5 cm，8 cm，导管长度180 cm，导管直径2 mm。(3)高压枪泵：选用美国Boston Scientific公司5061型高压枪泵。

　　1.3 方法 (1)术前准备： ①凝血状态的评估：由于高压球囊扩张具有引起气道撕裂伤而导致出血的潜在可能，故术前均要求查出凝血时间、血小板计数等指标，并禁用任何抗凝或抗血小板药物。②狭窄部位和范围的评估：结合胸片、胸部CT及支气管镜了解气道狭窄的部位和范围[3]。③麻醉方法的选择：采用局部麻醉，方法同常规支气管镜检查。(2)球囊扩张的具体步骤： ①在局麻充分后，采用Olympus BF-1T40型纤支镜，将事先选择好的球囊导管，通过支气管镜的操作孔道送至狭窄段气管或支气管，并确定球囊导管上球囊远近两端的位置正好位于狭窄段两端后，开始用枪泵向球囊内注水。②采用枪泵向球囊内注水的压力，可分别选择300～500 kPa，通常由低向高依次递增，每次球囊保持膨胀状态的时间为1～3 min。通常第一次充气时间可适当短一些，以1 min为宜。在第一次扩张后根据狭窄部位的直径且确定无明显出血后，可反复充填球囊。一般每次操作可反复充填3～4次。若球囊放气后气道直径明显增大，说明操作获得了即时成功。若球囊放气后气道直径增大不明显，可在1～2周后复行球囊扩张。(3)于术前和最后一次球囊扩张术后当天，对狭窄段气道直径、气促评分进行评估，并测定FEV1值。

　　1.4 呼吸困难程度及疗效判断标准 根据美国胸科协会的气促评级标准[4]对患者的气促进行评级：0级： 正常;1级： 快步走时气促;2级：平常步行时气促;3级：平常步行时因气促而停止;4级：轻微活动时出现气促。

　　1.5 统计学处理 计量资料以均数±标准差(±s)表示。两样本均数的比较采用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 术后气道直径、气促、肺功能指数改善情况 235例支气管结核性狭窄的患者，分别接受高压球囊扩张1～9次，平均接受球囊扩张(2.9±1.7)次，扩张后狭窄段气管支气管管径均较前明显增大，即刻疗效达到100%。经过高压球囊扩张气道成形术后，狭窄段气道直径增加，气促评分降低，见表1。235例患者中有107例分别于术前及术后进行了FEV1 的测定，107例患者的术前平均FEV1为(1.2±0.5)L，经球囊扩张气道成形术治疗后其FEV1升至(1.9±1.1)L。差异均有统计学意义(P<0.01)。表1 235例患者治疗前后气道直径(mm)、气促评分比较

　　2.2 并发症及其处理 235例接受球囊扩张气道成形术治疗的患者，有76例诉在术中或术后有轻微胸痛，大多可以耐受，无需特殊处理，一般在术后2～3 d后疼痛消失。48例患者在球囊扩张后，狭窄段气管支气管创面有轻微出血，采用1:10 000的肾上腺素冰生理盐水局部灌注后出血即刻停止。仅16例患者于术后出现痰中带血，经口服云南白药治疗2～3 d后，咯血停止。9例患者球囊扩张后出现支气管黏膜的轻度撕裂性损伤。2例患者出现同侧少量气胸，1例发生纵隔、皮下气肿，经卧床休息、吸氧后2～3 d后自愈。

　　2.3 随访情况 对所有患者进行了随访并定期行支气管镜的检查，近期内狭窄段气管保持通畅，但部分患者病情反复，需接受定期的腔内球囊扩张治疗来维持其远期疗效，本组中92.8%(218/235)的患者诉胸闷、气急、呼吸困难等症状明显缓解，支气管腔保持通畅状态。13.2%(31/235) 的患者在随访过程中因肉芽组织的过度增生和气管软化而接受了冷冻、高频电刀及支架植入的联合治疗。

　　3 讨 论

　　支气管结核是由于结核杆菌侵袭支气管黏膜、黏膜下层或进一步深入肌层及软骨，最终疤痕愈合，导致支气管狭窄或完全闭塞的一种疾病。活动性肺结核患者大约有10%～40%伴有支气管结核[5]。其支气管镜下支气管病变类型可分为[6]： (1) 炎性浸润型;(2) 溃疡坏死型;(3) 肉芽增殖型;(4) 瘢痕狭窄型。并且常为多部位受累，多种病变并存。支气管结核在发病4～6个月内支气管狭窄发生率可达68% ，随着时间延长，发生率还将进一步提高。在我国结核病的患病率远远高于西方发达国家，在各种良性气道狭窄病因中以支气管结核居首位，究其原因可能与我国肺结核的发病率高及疾病早期未能及时诊断从而延误治疗有关[7]，应引起国内临床医师的高度重视。结核性支气管狭窄以女性多见，其狭窄部位以左主支气管最多，这与其管腔狭小细长引流差、支气管的分泌物不易排出、细菌容易种植在支气管内膜上有关。

　　支气管结核常规结核化疗很难达到理想效果，结核性支气管狭窄的治疗不及时和不彻底是肺结核复治和难治的根源之一，此类患者经常规抗结核治疗往往不能完全治愈，很多患者发展到支气管破坏至不可逆阶段，出现支气管狭窄，远端肺部反复感染、肺不张或肺毁损[1]。外科开胸手术切除相应的支气管及肺叶，由于其创伤程度大、围术期并发症多以及术后功能恢复时间长等原因，使其临床应用受到了限制。近年来随着支气管腔内球囊扩张技术的运用，使得很多以往需要手术治疗或根本无法治疗的结核性支气管狭窄，可借助支气管镜下的球囊扩张治疗而获得治愈。在常规抗结核的同时积极地进行支气管镜下球囊扩张治疗，可迅速缓解临床症状。结核性支气管狭窄其支气管镜下表现往往是多种形态同时存在，治疗时根据患者具体情况选择不同的治疗方法：对支气管镜下主要表现为炎症、溃疡、肉芽组织而管腔狭窄不严重，主要予以腔内注药，定期支气管镜检查观察其管腔，若管腔狭窄严重，可予以高频局部烧灼后钳夹坏死组织，在肉芽组织根部予以冷冻治疗，以抑制局部肉芽组织增生，通畅气道，避免纤维瘢痕组织形成,待局部炎症消退后仍有管腔狭窄者可行球囊扩张[8];对支气管镜下主要表现为纤维组织增生及瘢痕狭窄者，应首选球囊扩张气道成形术，机械性扩张狭窄段气道，对于重度瘢痕狭窄伴有局部狭窄环形成者可先使用激光、高频电刀、氩气刀等切割消除狭窄环，再反复多次球囊扩张;对支气管镜下主要表现为管壁软化者，原则上先行球囊扩张等治疗，如反复治疗后疗效不佳，狭窄部位气道壁软骨支撑作用消失者可谨慎行支架置入。

　　支气管镜下球囊扩张成形术具有微创、安全、有效、操作简便等特点[9]，绝大部分患者均可在局麻下进行，易于被患者接受，能即刻缓解患者的呼吸困难、气促等症状，远期疗效亦较好。除配备各型球囊和枪泵外，无需额外添置其他设备，整个操作每次只需20～30 min。缺点是：患者需反复扩张，需忍受一定的痛苦。在操作中注意逐渐加大球囊的直径及增加扩张时间，这样可减少气道壁损伤、出血、膜撕裂伤、纵隔皮下气肿、气胸的发生[10]。球囊扩张过程中可能发生滑动移位，阻塞气管造成窒息，术中注意保持球囊两端包含狭窄处。在早期诊断、积极正规抗痨治疗的基础上，在支气管镜下行球囊扩张治疗结核性支气管狭窄疗效较好，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　[1] Sheski FD, Mathur PN. Longterm results of fiberoptic bronchoscopic balloon dilation in the management of benign tracheobronchial stenosis1[J]. Chest, 1998, 114(5): 796-801.

　　[2] Han JK, Im JG, Park JH, et al. Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis: successful treatment with selfexpanding metallic stent[J]. Am J Roentgenol, 1992, 159(5): 971-972.

　　[3] Rooney CP, Ferguson JS, Barnhart W, et al. Use of 3dimensional computed tomography reconstruction studies in the preoperative assessment of patients undergoing balloon dilatation for tracheobronchial stenosis[J]. Respiration, 2005, 72(6): 579-586.

　　[4] Stulbarg MS, Adams L. Textbook of respiratory medicine[M]. Philadelphia: Saunders1， 1994：511-512.

　　[5] 王 巍，王安生，庄玉辉. 支气管结核诊断治疗近况[J]. 中华结核和呼吸杂志， 1996， 19(3)： 158-160.

　　[6] 余文聘，容中生. 支气管内膜结核90例临床分析[J]. 中华结核与呼吸杂志， 1999, 22(7): 396-398.

　　[7] 黄信刚，郑东元，周淮英. 支气管结核的临床纤维支气管镜分析[J]. 中国内镜杂志， 2005， 6： 611-613.

　　[8] 杨红忠，胡成平，杨华平，等. 支气管镜介入冷冻治疗支气管结核[J]. 中国防痨杂志， 2005， 27(4)： 227-229.

　　[9] 李 强，白 冲，董宇超，等. 高压球囊气道成形治疗良性近端气道狭窄[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2002，25(8)： 481-488.

　　[10] Kim JH, Shin JH, Shim TS, et al. Deep tracheal laceration after balloon dilation for benign tracheobronchial stenosis: case reports of two patients[J]. Br J Radiol， 2006， 79(42): 529-535.