老年肺心病急性发作期的特点与治疗
发表时间：2011-07-22 浏览次数：399次
作者：焦成国1,陈加俊2 作者单位：1.吉林司法警官职业学院，吉林 长春 130000;2.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春
【关键词】 老年人,肺心病,急性发作期
本文对住院的60例老年肺心病急性发作期的患者进行分析，以探讨其特点和治疗措施，降低其并发症的发生率和死亡率。
1 临床资料
1.1 对象：临床诊断为肺心病的患者60例，男52例，女8例。年龄62～79岁。全部患者均行常规化验、心电图(ECG)和X线胸片检查。
1.2 基本病因和诱因：慢性支气管炎19例，喘息型慢性支气管炎36例，支气管扩张症7例。急性发作期的主要诱因为气候和受凉，其次为劳累或情绪激动合并感染。
1.3 症状和体征：病程6～30年。全部患者在急性发作期均有气喘(100.0%)，咳嗽和咯痰47例(78.3%)，发热19例(31.7%)，心悸和乏力18例(30.0%)，肺部干湿性罗音60例(100.0%)，心律不齐20例(33.3%)，心尖部可闻及收缩期杂音12例(20.0%)，杂音响度多呈1～2级，极少达到3级以上。颈静脉怒张21例(35.0%)，肝大16例(26.7%)，双下肢水肿36例(60.0%)，心外体征阳性率较高，大部分患者有口唇紫绀。
1.4 辅助检查
1.4.1 实验室检查：血白细胞>10×109/L 28例(46.7%)，分叶>0.70者18例(30.0%),血细胞总数及分析均正常者14例(23.3%)。血尿素氮增高16例(26.7%)。尿蛋白(+)～(++)8例(13.3%)。低血钾9例(15.0%)。呼酸15例(25.0%)，呼酸合并代酸29例(48.3%)，呼酸合并代碱7例(11.7%)。痰致病菌培养：34例(56.7%)培养出致病菌，其中绿脓杆菌11例(18.3%)，金黄色葡萄球菌8例(13.3%)，溶血性链球菌5例(8.3%)，假单胞菌3例(5.0%)，大肠杆菌4例(6.7%)，其他臭鼻克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌和霉菌各1例(1.7%)。
1.4.2 ECG：全部患者均可见P波，伴右心室肥大者11例(18.3%)，ST-T改变者19例(31.7%)，室性早搏者15例(25.0%)，房性早搏者10例(16.7%)，心房纤颤者4例(6.7%)，右束支传导阻滞者5例(8.3%)。
1.4.3 X线胸片：全部患者胸片均提示有慢性肺气肿(100.0%)，提示有肺心病者18例(30.0%)，支气管扩张者7例(11.7%)，肺不张和胸水各1例(1.7%)，合并肺炎者3例(5.0%)。
1.4.4 合并症：冠心病20例(33.3%)，右心衰竭36例(60.0%)，左心衰竭5例(8.3%)，糖尿病12例(20.0%)，高血压病11例(18.3%)，高脂血症35例(58.3%)，呼吸衰竭17例(28.3%)，消化道出血9例(15.0%)，脑梗死1例(1.7%)，肺性脑病5例(8.3%)，肾功能不全26例(43.3%)。
1.5 治疗：首先保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。可给予驱痰、平喘药，以改善通气。抗生素的使用遵守足量、足疗程(10～21 d)、联合和静脉给药的原则，并尽可能根据痰培养结果和药物试验来选用抗生素;利尿剂以缓和、小量、间歇、联合与交替使用为原则;强心甙只在合并肺水肿或心率快的房性心律失常时应用;合并肺脑时短暂使用肺脑合剂(地塞米松10 mg+氨茶碱0.25+可拉明1.125+洛贝林3 ml+10%葡萄糖250 ml),糖尿病者用0.9%NaCl溶液250 ml静脉滴注;甘露醇仅在脑水肿致呼吸节律改变或脑疝时应用，而且以每次50 ml的小剂量为宜。及时纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。在呼吸困难加重、心力衰竭加重或喘息型慢性支气管炎急性发作时，可给予少量地塞米松或舌下含服心痛定治疗，可减少气道分泌物和降低肺动脉高压。
2 讨论
2.1 老年肺心病急性发作期的特点：①发病具有明显的气候变化特征：患者多数先有上呼吸道感染，受凉为其主要诱因。②起病隐匿，急性发作的临床表现不典型：衰老使许多老年患者免疫功能下降，缺乏典型的临床表现。在急性发作期，表现为咳嗽、咯痰和气喘为主，少数表现为心悸和乏力，而发热只占31.7%，白细胞总数增高者占46.7%，尚有23.3%的患者血象完全正常。③老年肺心病合并冠心病者较多(33.3%)：国内尸检报告，肺心病患者尸检发现伴冠心病者占25%～75%;并发肾功能不全发生率高(43.3%)。其肾功能改变大多为功能性及可逆性。④老年肺心病具有多脏器损害的特点：因老年人各脏器功能处于衰退过程中，储备功能及代偿能力下降，基础疾病多，以及营养不良等因素，极易导致多器官功能衰竭。有文献认为老年肺心病患者常有不同程度的低氧和/或高碳酸血症、血液粘稠度增高以及高凝状态等，但脑梗死等血栓性疾病罕见。因此，老年肺心病患者出现一侧肢体麻木或轻瘫和/或难以用肺脑等解释的、原因不明的意识障碍或昏迷加深时，应警惕脑梗死之可能。
2.2 老年肺心病急性发作期的治疗
2.2.1 老年呼吸道感染的治疗：呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故老年肺心病急性发作期的治疗，需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药，宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用，但不要受痰菌药物试验的约束。未能明确致病菌时，可选用青霉素400～800万U/d，庆大霉素16～24万U/d，分次静脉滴注。一般需观察 2～3 d，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物，如氨苄青霉素3～6 g/d、羧苄青霉素4～10 g/d、林可霉素1.6～ 2.4 g/d等静脉滴注或羧胺苄青霉素2～4 g/d，分次口服。头孢噻吩、头孢羧唑、头孢哌酮2～4 g/d，头孢他啶3～6 g/d，分次静脉滴注，或头孢环已烯，2～4 g/d，分次口服也可选用。但切不可不必要地频繁调换。金黄色葡萄球菌感染可用红霉素、苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等。绿脓杆菌感染，可用羧苄青霉素、磺苄青霉素、呋苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用。除全身用药外，尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。长期应用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。
2.2.2 关于肺脑的治疗：近年来肺脑的死亡率明显降低，可能与早期发现，及时治疗肺脑有关。我们体会，肺脑时加用肺脑合剂并适当使用甘露醇，有利于逆转病情。患者一旦发生嗜睡、反应迟钝、球结膜水肿等肺脑的早期表现，应及时使用肺脑合剂，比患者出现昏迷时才用效果好得多。
2.2.3 利尿剂的使用：曾有报道应用快速利尿剂治疗14例肺心病患者，死亡8例，病死率达57.1%，电解质紊乱达45%。本组病例入院时发现有心律失常者19例(33.3%)，病程中发现心律失常30例(50.0%)。其中大部分与使用利尿剂、多尿、低血钾(12.5%)有关。故脱水主张以缓和、间歇、小量、联合与交替使用为宜。
2.2.4 积极防治并发症：由于老年患者内环境稳定性衰竭，对感染的应激能力和抵抗力均下降，严重的并发症常突然发生，并可在短时间内诱发多脏器功能衰竭，故重症患者可常规应用一些血管扩张剂和H2受体阻滞剂，以改善脏器的血液供应，减轻呼吸道阻力，抑制胃酸分泌，达到保护心、肺、肾功能和预防消化道出血的作用。
2.2.5 康复治疗：正确的康复治疗对老年肺心病患者显得极其重要，包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持和精神治疗等多方面措施。亦可使用白蛋白、复方氨基酸、干扰素等，可提高机体的免疫功能，增强抗病能力，降低肺部感染的发生率，从而达到防治肺心病的目的，有利于身体的康复。
