支气管动脉栓塞治疗大咯血6例疗效分析
发表时间：2011-08-01 浏览次数：381次
作者：黄晓波,许旺,姚建军,吴国荣 作者单位：1.宁夏医科大学第二附属医院呼吸内科，银川 750001; 2.宁夏医科大学第二附属医院数字减影室，银川 750001
【摘要】为探讨支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床疗效，分析内科治疗无效或内科治疗后急性复发的6例急性大咯血患者行支气管动脉栓塞治疗资料。本组采用Seldinger技术，行选择性支气管动脉造影，以明胶海绵颗粒或聚乙烯颗粒行支气管动脉栓塞。结果，6例患者术后疗效评价，5例显效，1例有效，1例复发，未出现由栓塞引起的严重并发症。支气管动脉栓塞是临床上治疗大咯血安全、有效的方法，大咯血患者应首先考虑进行支气管动脉栓塞术治疗。
【关键词】 大咯血,支气管动脉栓塞,明胶海绵,PVA颗粒
咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位出血，经咳嗽从口腔咯出。一般认为大咯血每日咯血量在500mL以上或一次咯血100～500mL，病情凶险，常因窒息而危及生命。引起咯血的常见疾病有支气管扩张、肺结核、原发性肺癌等。以往采取内科治疗常难见效且复发率高，外科手术由于定位往往不确切而易导致误切肺叶或残留出血灶。支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)可阻断引起咯血的主要供血动脉，达到立即和永久的止血作用。近年来我院采用支气管动脉栓塞治疗大咯血，疗效显著，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年5月—2008年9月我科收治的6例急性大咯血患者，男5例，女1例，年龄44～71岁，平均59.3岁。其中原发疾病为支气管扩张症3例，肺结核2例，原发性肺癌1例，均为内科治疗无效或内科治疗后急性复发的患者。
1.2 治疗方法及材料 采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺、插管，作选择性支气管动脉以及可能供应动脉(如肋间动脉、胸廓内动脉等)插管造影，观察该动脉血管造影表现，结合胸部平片和CT检查所示病变或可疑病变部位，明确咯血病灶，估计血流量，确认病变动脉未参与脊髓动脉供血后行栓塞。栓塞材料为明胶海绵(GS)颗粒350μm，聚乙烯(PVA)颗粒650μm。栓塞剂停止注射的标准是在透视下见血流明显减慢，造影剂滞留，造影证实支气管动脉远端及病变末梢分支闭塞。
1.3 疗效评价 通过BAE后造影及临床症状改善情况对治疗效果进行评价[1]：①显效：BAE后造影出血及病变分支不显影或造影剂外溢征象消失，临床咯血立即停止;②有效：BAE后造影出血及病变分支不显影或造影剂外溢征象基本消失，临床咯血明显减少或术后痰中带血，内科保守治疗可停止;③无效：BAE后造影仍见造影剂外溢，咯血未见减少。
2 结果
2.1 支气管动脉造影及栓塞情况 本组6例经造影证实为支气管动脉异常改变，右侧4例，左侧1例，双侧1例，主要表现为病变支气管动脉迂曲、增粗，其中2例急性大咯血患者见细片状造影剂分布于气管壁周围。使用GS颗粒栓塞1例，PVA颗粒4例，合用GS+PVA颗粒1例。
2.2 疗效 本组3例支气管扩张及2例肺结核患者栓塞后均显效，原发性肺癌患者栓塞有效。1例肺结核患者采用明胶海绵颗粒栓塞术后15个月时复发，再次采用GS+PVA颗粒栓塞后无复发;其他患者随访3～14个月均无复发。
2.3 副反应和并发症 本组6例患者行7次支气管动脉栓塞均未见有与脊髓动脉共干现象，栓塞术后均未出现由栓塞引起的严重并发症。
3 讨论
大咯血是临床上常见的急症，其出血主要源于支气管动脉，少数源于肺动脉、肋间动脉[2]。普通X线胸片对支气管扩张出血部位判断无帮助，而薄层CT虽然能明确支扩诊断，但对于多部位病变无法判明出血具体部位。纤支镜检查对于狭窄的细支气管、出血暂时停止及血块阻塞支气管动脉分支时，不易发现出血部位。应用数字减影技术行支气管动脉造影术可明确出血部位，在此基础上行BAE是大咯血的有效治疗手段。
造影显示支气管动脉出血的征象如下：直接征象为造影剂外渗，肺实质内见片状高密度影;间接征象为支气管动脉增粗、迂曲、瘤样扩张、分支增多、病变区小血管增多、扩张、紊乱，呈簇状、索状、团块状、并可见有体-肺循环分流[3]。本组患者病变血管均为支气管动脉，造影表现主要为病变支气管动脉迂曲、增粗，2例患者见细片状造影剂分布于气管壁。1例支气管扩张患者肺CT异常部位与造影证实出血部位不符合，1例肺结核患者证实为双侧血管病变，CT无法准确判断出血部位。
本组6例7次栓塞近期疗效评估，1例原发性肺癌患者有效，其他均显效，疗效确定，与文献报道疗效相近[4]。远期疗效判断，1例肺结核患者复发，分析其复发原因如下：肺结核病灶往往存在多支动脉供血，如肋间动脉的分支等，侧支循环丰富，远端小动脉之间有广泛的侧支，旧的血管被栓塞后新的血管床很快就会建立，文献亦报道肺结核咯血栓塞后复发率比支气管扩张咯血栓塞后复发率要高[5]。此外，该患者首次栓塞采用明胶海绵颗粒，栓塞物可被吸收致血管再通，PVA颗粒是一类长效栓塞剂，该患者再次栓塞选择PVA颗粒后未再复发，其他患者均选用PVA颗粒或PVA颗粒+GS颗粒均无复发。
支气管动脉栓塞最严重并发症为脊髓损伤和异位栓塞，避免其发生以预防为主，尤其注意以下几点：①首选非离子型造影剂;②熟悉支气管动脉、肋间动脉与脊髓动脉解剖结构及相互关系;③选用细导管或尖端稍细的导管，使血流仍能进入靶血管，轻柔操作;④每间隔5 min左右向导管内注射1次肝素生理盐水，防止血栓形成，栓塞脊髓动脉;⑤注药时经常询问病人有无异常感觉，出现背部疼痛是脊髓损伤信号，应立即停止，退出靶血管。严格注意以上问题，本组患者无严重并发症发生。
综上所述，支气管动脉栓塞是临床上治疗大咯血安全、有效的方法，近期疗效显著，复发率低。大咯血患者应首先考虑进行支气管动脉栓塞术治疗，可大大降低病死率，改善患者的预后。
【参考文献】
[1] 单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入治疗学[M]. 广州：广州科技出版社，1997：183-186.
[2] 郭季宜，程钢.肺结核大咯血支气管动脉造影术及支气管动脉栓塞术疗效分析[J]. 中华结核和呼吸杂志，1992，15(1)：77.
[3] 李麟荪，李彦豪，张金山，等.临床介入治疗学[M]，南京：江苏科学技术出版社，1994：57-59.
[4] 李奋保，杨瑞民，张铭秋.介入治疗大咯血的临床应用[J]. 介入放射学杂志，2005，14(2)：130.
[5] 吴良浩.肺咯血支气管动脉栓塞术(BAE)复发原因分析[J]. 实用放射学杂志，2001，17(5)：372.
