25例老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者临床分析

　　作者：朱银喜,申小青,李为春　　作者单位：江苏省姜堰市人民医院呼吸内科，江苏 姜堰

　　【摘要】目的：探讨老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸患者的临床特点。方法：对25例COPD并发自发性气胸患者的临床资料进行回顾性分析，25例中行胸膜腔穿刺抽气减压9例，胸腔闭式引流13例，3例闭合型气胸患者采取绝对卧床休息后肺复张。结果：老年COPD并发自发性气胸发病诱因多样，典型症状不显著，并发症及复发率高，易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。经治疗24例痊愈，1例死亡。结论：老年COPD并发自发性气胸患者年龄大，体质差，病情重，变化快，必须及早检查确诊，以免漏诊;处理需谨慎，治疗时以综合措施为主，尽早排气，缓解病情，从而降低死亡率。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,老年,自发性气胸,临床分析

　　[ABSTRACT] Objective: To study clinical features of elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and spontaneous pneumothorax. Methods: Retropectively analyzed clinical datas of 25 cases with COPD and spontaneous pneumothorax. 9 cases had pumping decompression by pleural puncture, 13 cases had closed thoracic drainage, and 3 cases with closed pneumothorax had lung recruitment after bed rest. Results: COPD and spontaneous pneumothorax had various causes, high incidence rate of complication, electrolyte imbalance and recurrence, and atypical symptoms. After treatment, 24 cases were in cure, while 1 was dead. Conclusions: Elderly patients with COPD and spontaneous pneumothorax have poor physical condition, heavy illness status and fast changes. It is necessary to diagnose as early as possible in order to avoid missed diagnosis. Careful treatment is also important, and comprehensive treatment is main choice. The earlier exhaust is employed, the better patients become.

　　[KEY WORDS] Chronic obstructive pulmonary disease; Old age; Spontaneous pneumothorax; Clinical analysis

　　自发性气胸是呼吸系统常见急症，分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸是指肺部X线常规检查未发现明显病变者所发生的气胸，继发性气胸继发于肺脏各种疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、肺癌等。老年COPD患者自身肺功能较差，并发自发性气胸后其肺功能进一步受损，加之回心血量减少及纵隔摆动，易引起心、肺功能衰竭，甚至危及生命，是内科的急症之一,但由于其临床表现、病情演变、胸片特点不典型，易被忽视。本文对我科2000～2007年收治的25例老年COPD并发自发性气胸患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组25例COPD并发自发性气胸患者，男性16例，女性9例，年龄61～74岁，平均67.2岁，慢性支气管炎病史<10年4例，10～20年16例，>20年5例。25例均符合中华医学会1997年制定的COPD诊断标准[1]。发病诱因：呼吸道感染伴有剧烈咳嗽13例(52.0%)，屏气用力(如用力大便、举重物等)5例(20.0%)，情绪异常波动2例(8.0%)，无明显诱因7例(28.0%)。临床表现：起病急剧8例，表现为突然加重的呼吸困难、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安，2例有休克表现;发病缓慢15例，表现为刺激性咳嗽、胸闷气短、呼吸困难、紫绀等症状，且在原有基础上逐渐加重。气管移位或患侧局限性呼吸音减弱、消失4例(16.0%)，出现三凹征5例(20.0%)，无典型气胸体征17例(68.0%)。

　　左侧气胸13例(52.0%)，右侧气胸8例(32.0%)，双侧气胸4例(16.0%);闭合型气胸14例(56.0%)，交通型气胸7例(28.0%)，张力型气胸4例(16.0%);肺压缩面积<20% 8例(32.0%)，20%～60% 12例(48.0%)，>60% 5例(20.0%)。

　　皮下气肿5例，纵隔气肿2例，血气胸1例，支气管胸膜瘘1例，肺部感染24例。复发4例，其中复发1次3例，复发2次1例。呼吸性酸中毒10例，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒7例，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒5例。

　　1.2 方法

　　行胸膜腔穿刺抽气减压9例，胸腔闭式引流13例，3例症状较轻、肺压缩面积<20% 的闭合型气胸患者采取绝对卧床休息后肺复张，同时给予吸氧、抗感染、纠正水电解质和酸碱紊乱、支持营养治疗，并且针对休克、心力衰竭等进行相应的治疗。

　　2 结果

　　25例患者中24例治愈，其中1例因内科保守治疗无效转本院外科经手术治愈;死亡1例，为双侧气胸合并纵隔气肿。

　　3 讨论

　　老年COPD因长期肺泡内压力增高，肺泡毛细血管供应量减少，肺组织营养障碍引起肺泡壁弹性和耐受压力减弱，容易导致自发性气胸的发生[2]。本组资料分析显示，老年COPD并发自发性气胸有以下临床特点：(1)因年龄较大，痛觉敏感性降低，胸痛发生率低，程度不剧烈，本组出现胸痛者仅8例(32.0%);(2)基础肺功能差，即使在缓解期亦有一定程度的活动后呼吸困难，发生气胸后表现为呼吸困难加重或胸闷，常被误认为COPD急性加重期而误诊;(3)因存在不同程度的肺气肿，两肺过度充气，发生气胸后病变处肺部叩诊、听诊变化不明显，易漏诊或误诊[3,4];(4)张力型气胸占一定比例，常有烦躁不安，呼吸困难，并且病情进展快，易休克，常常危及生命，故应引起充分重视;(5)COPD临床症状与肺压缩面积不呈正比关系，有部分患者即使肺压缩面积<20%亦会出现严重的心、肺功能衰竭，尤其是张力型气胸;(6)COPD急性发作多伴有呼吸道急性感染、痰液黏稠、哮喘或咯血[5];(7)易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，在此基础上并发气胸多数症状和体征不具有典型特异性，极易出现漏诊、误诊而致病情迅速恶化，本组22例(88.0%)发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。鉴于以上特点，老年COPD患者有下列情况时应考虑气胸发生：(1)无法解释地突然出现或者加剧的胸闷、呼吸困难，尤其是出现胸痛时;(2)临床症状迅速加重，患者出现极度紫绀，甚至休克、昏迷;(3)使用抗感染、支气管扩张剂等正规治疗，甚至加大剂量或者建立人工气道后患者症状无明显改善[6]。对此类患者应详细询问病史，认真体检;及早行胸部X线检查，X线检查是确诊COPD患者并发自发性气胸最基本、最主要的依据和方法，典型的影像特征为气胸部位透亮度明显增高、肺纹理消失或发线状影等;对于高度怀疑气胸、胸部X线检查不能完全确诊者，可行胸部CT进一步检查，亦可行诊断性胸膜腔穿刺确诊;同时要注意与巨大肺大疱、成人先天性肺囊肿及心肌梗死等疾病进行鉴别[7,8]。

　　朱银喜等.25例老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者临床分析 　　气胸治疗的目的是尽快排气，使肺复张，改善呼吸困难[9]。老年COPD患者并发自发性气胸的治疗，必须针对病因、气胸类型、部位及压缩面积、临床病况等进行综合考虑，采取积极的治疗：(1)排气减压治疗: 胸腔闭式引流排气量大，可连续排气，有利于裂口闭合，肺复张时间短，治愈率高，是最常用的治疗气胸方法，张力型和开放型气胸都必须采用此法。(2)采用经皮穿插交换导管置入的微创方法进行抽气及胸膜腔闭式引流术，对胸壁损伤小，病人痛苦少，容易接受并可长时间治疗[10]。但是单纯抽气及胸膜腔闭式引流术均易造成复发，经导管胸腔内注入50%葡萄糖液、自身血或鲜血、20%的无菌滑石粉、红霉素、利多卡因等造成无菌性胸膜炎，促使胸膜粘连，可避免复发。(3)积极治疗原发疾病，控制肺部感染，化痰止咳，避免因咳嗽、肺内压力突然增高而导致原破口再次破裂。(4)及时纠正心力衰竭、休克，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，同时加强营养支持治疗。(5)手术治疗：对于多次复发、经内科保守治疗肺部复张不理想、存在支气管胸膜瘘、广泛胸膜粘连限制肺部复张的患者，情况许可下，可行胸腔镜下胸膜破裂口的修补[11]，或行激光、肺大疱切除术，以提高患者生活质量。(6)心理治疗：患者易出现焦虑、抑郁或恐惧等心理，因而要针对性地给予其心理疏导，增强自信心，以积极的态度配合治疗。(7)加强健康教育：指导患者进行适量锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防上呼吸道感染。

　　综上所述，对老年COPD患者，如出现呼吸困难、发绀突然加重、肺部感染、呼吸衰竭，经相关治疗不能取得满意效果的，应怀疑自发性气胸的存在，应注意是否有单侧呼吸音减弱及气管移位，尽早进行胸部X线检查，及时明确气胸诊断。一旦诊断明确，及早行胸腔闭式引流术，同时加强抗炎、解痉、吸氧、支持治疗以降低病死率，提高治愈率。对有基础疾病的患者，要积极预防多器官功能损害的发生。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞肺疾病(COPD)诊治规范(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20(4):199.

　　2 陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题[J].临床肺科杂志，2004，9(3):205206.

　　3 Adel AK, Bazerbashi S, BenNakhi M, et al. Risk factors of spontaneous pneumothorax in Kuwait[J], Med Princ Pract,2006,15:338342.

　　4 张抱一, 郑永克.自发性气胸发病时间规律的研究[J]. 现代实用医学，2006，18(11):791792.

　　5 朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社，2002.294312.

　　6 顾体军.慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭有创机械通气31例治疗体会[J].实用临床医药杂志, 2008,12(9): 81-82,86.

　　7 Fishman RM，Elias JA, Fishman JA, et al. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorder[M]. 3rd ed. New York: McGrawHill, 1999. 26272641.

　　8 Henry M,Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax[J].Thorax,2003,58(Suppl II ):39.

　　9 金普乐,金风,胡文霞,等.胸腔内置入可冲洗胸腔引流管治疗气胸的临床研究[J].实用临床医药杂志, 2008,12(1): 74-75.

　　10 刘盛强.慢性阻塞性肺部疾病并发自发性气胸误诊12例分析[J].中国误诊学杂志，2002，2(2):562.

　　11 莫靓，贺大璞，聂军. 胸腔镜治疗自发性气胸39例体会[J].基层医学论坛，2006，10(2):122123.