浅析间质性肺疾病

　　作者：于青　　作者单位：河北省承德市第六医院，河北 承德

　　【关键词】 间质性肺疾病,诊断,治疗

　　间质性肺疾病(interstitial lung disease. ILD)是呼吸系统的疑难病症，是一类具有相似症状和体征的异源性疾病，是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理的基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。

　　间质性肺疾病包含有180多种具体病种，目前其分类倾向于以病因已明和病因未明两大类。原因已明的包括：吸入性损害(如：无机粉尘，有机粉尘，有毒气体、气溶胶、烟雾、蒸气)， 放射性损伤，毒物接触，微生物感染 ，药源性损害。原因未明的包括：特发性肺纤维化，结节病，胶原血管疾病肺部损害，组织细胞增多症-X，肉芽肿性血管炎，Wegener肉芽肿，肺肾综合症，遗传性、伴有气道病变等疾病等。

　　ILD具有两个主要的病理过程，一是肺泡壁和肺泡腔的炎症过程，二是肺间质的瘢痕形成和纤维化过程，随特定病因和病程长短不同，其炎症和纤维化的比重有所不同，但两个过程在大部分ILD都会相继和(或)同时出现。ILD的病理形态学改变也视病程的急性期、亚急性期和慢性期有所不同，急性期往往以损伤和炎症病变为主，慢性期往往以纤维化病变为主。

　　1 间质性肺疾病的诊断

　　1.1 病史、职业史：ILD中约1/3致病原因已明确，其中以职业环境接触外源性抗原占相当比重，所以病史、职业史可能提供重要的诊断线索，要详细收集职业、爱好、用药等过去史资料。

　　1.2 临床表现:多为隐袭性发病，渐进性加重的劳力性呼吸困难是最常见症状，通常伴有干咳、易疲劳感。主要体征为浅快呼吸、以双下肺为著的爆裂音、唇指紫绀及杵状指(趾)，晚期可出现肺动脉高压和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。

　　1.3 胸部影像学检查: 胸片的早期异常征象有磨玻璃样阴影、肺纹理增多，常易被忽视。病变进一步发展，可出现广泛网格影、网状结节影、结节状影等，晚期呈蜂窝肺样改变，病变常累及两侧肺野。

　　计算机体层扫描(CT)，尤其是高分辨率薄层CT(HRCT)有助于分析肺部病变的性质、分布及严重程度，还可显示肺内血管、支气管、胸膜-肺界面的异常征象，主要征象分为四种类型：①不规则线状阴影，呈网状、放射状;②囊状型，呈多个大小不一的薄壁囊腔，直径范围为2～50mm;③结节型，结节直径为1～10mm;④磨玻璃样改变。

　　1.4 肺功能检查:特征性改变为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。如肺总量、肺活量和功能残气量减少，不伴有气道阻力的增加，CO弥散量下降，轻症患者于休息时可无低氧血症，但运动负荷时或重症患者通常存在低氧血症，PCO2可正常或降低，终未期可出现II型呼吸衰竭。

　　1.5 支气管肺泡灌洗(BAL): 对BAL收集的肺泡灌洗液进行细胞分类及上清液中纤维连结蛋白、白介素及其受体等的生化、免疫测定，对ILD的诊断、活动性判断及疗效评估有一定价值。

　　1.6 镓扫描:活动性肺泡炎区域通常有镓-67的浓集，对判断病变的活动性有价值，为非创伤性检查，安全度较高，但难以鉴别ILD的类型及与非ILD(如肺恶性肿瘤、细菌性肺炎、肺结核等)进行鉴别。

　　1.7 肺组织活检: 鉴于目前肺组织活检的开展极为有限，面对庞大的ILD病谱，尚无统一的诊断标准，应结合上述各项进行程序性逐步评估，最近ATS和ERS的联合专家委员会达成共识，提出了IPF诊断依据，可供参考。

　　在尚未作外科肺活检且诊断不能确定的免疫功能健全成人，如符合下列全部主要诊断标准及4项次要标准中的3项，其IPF的临床诊断正确率明显增加。 主要诊断标准：①除外已知原因的ILD;②肺功能异常呈限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍;③HRCT见双肺基底部网状阴影，伴轻微磨玻璃样改变;④TBLB和BAL无支持其它疾病的证据。 次要诊断标准：①年龄大于50岁;②隐匿起病、不能解释的运动后呼吸困难;③病程在3个月以上;④双侧肺底部可闻及吸气性爆裂音(velcro音)。

　　在外科手术肺活检呈现有UIP组织学改变且病因不明病例，如符合下列三方面条件，可明确诊断IPF。①除外其他已知病因的ILD;②肺功能异常包括：限制性通气功能障碍(VC↓伴FEV1/FVC↑)和(或)气体交换障碍(PA-aO2↑或DLCO↓);③胸片及HRCT异常：胸片示肺周围区域的网状阴影,主要是双肺基底部及不对称分布并伴有肺容积降低。HRCT主要表现为斑片状阴影，伴较为局限的不同程度磨玻璃样阴影，严重病变区常可见牵拉性支气管扩张和(或)胸膜下蜂窝肺形成。

　　2 间质性肺疾病治疗

　　ILD所包括的范畴很广，其治疗也依据各病种而定，如为原因已明类的ILD，应脱离相关的职业环境、脱离外源性致敏原及相关药物、放射线等因素，必要时应用肾上腺皮质激素，可取得较好的疗效;而原因未明类的ILD，常无理想的治疗方法和疗效，因疾病类型不同其治疗方法和疗效有所差异，文章仅以IPF的治疗状况作一介绍。

　　2.1 肾上腺皮质激素:肾上腺皮质激素能够抑制炎症及免疫过程，对以肺泡炎为主要病变的IPF可能有效，可改善症状和肺功能，对有广泛间质纤维化病例则无效，总体有效率不足30%。急性期应采用先大剂量冲击后维持疗法，以迅速扭转病情。甲基强地松龙500～1000mg/d，分2～4次，静脉注射连用48～72h。之后改用强地松30～40mg/日口服，需与甲基强地松龙重叠应用至少24h，若临床有效可维持4～8周后逐渐减量，每次减5mg，减至20mg/日后，维持2～3个月，以后每次减2.5mg,撤至维持量0.25mg/kg•d后维持治疗，总疗程不少于一年。若应用激素后病情仍加重，或者较迅速撤除试用其它免疫抑制剂，或者减量后联合应用其它免疫抑制剂。

　　2.2 免疫抑制剂: 这类药物常用的有硫唑嘌呤(azathioprine)、环磷酰胺(cycolophosphamide , CTX)、氨甲喋呤(methotrexate , MTX)、环孢霉素A(cyclosporine-A)等。至今仍少有令人信服的资料说明这类药物的效果。

　　2.3 细胞因子拮抗剂:在肺泡炎和纤维化过程中，细胞因子之间及其与炎症细胞、肺组织细胞之间相互作用、相互诱生，促进了肺组织炎症反应或免疫损伤，刺激纤维母细胞的增殖，促进胶原和胞外基质的产生和沉积，对抗这些细胞因子的作用，为肺纤维化的治疗开辟了一条新途径。但针对细胞因子复杂多变的网络，应针对关键性因子进行拮抗方能有效，目前只有TNF-α和TNF-β。

　　2.4 抗纤维化制剂: 秋水仙碱具有抗纤维化作用，γ-干扰素(INF-γ)具有抑制成纤维细胞增殖和合成胶原作用，下调转化生长因子-β1基因的转录，从而对抗纤维化形成，动物试验已证实这种作用。临床采用干扰素-γ1b(200μg，皮下注射，3/周)和强地松龙(7.5mg/日)治疗IPF 一年后，全身状况和症状有所改善，肺总量、血氧分压、最大呼气压的基线值均升高约10%，副作用常于用药9～12周内出现，主要为发热，寒颤和肌肉疼痛，无须终止疗程，而单用强地松龙治疗者无此改善。

　　抗氧化剂：由于氧自由基(ROs)参与多种间质性肺疾病的发生，在肺纤维化中起重要作用，抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)能抑制肺细胞粘附分子表达及细胞因子生成，NAC吸入肺泡腔中能直接与炎性细胞相互作用，并增加上皮衬液谷胱甘肽(GSH)水平。

　　其它如白三烯拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、脯氨酸同系物等在体外均发现有抗肺泡炎、抗纤维化作用，但若应用于临床，还须更深入地研究。

　　2.5 中医药：由于IPF的治疗迄今尚无有效疗法，激素和免疫抑制剂的毒副作用又限制了其临床应用，中西医结合治疗IPF为这一世界性难治性疾病开辟了崭新的医疗途径，根据中医理论辨证施治。

　　2.6 肺移植：对于终末肺(蜂窝肺)阶段唯一有效的治疗方法是采用肺移植，由于缺乏适当的供体及免疫排斥副作用，其开展受到限制。

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