老年人呼吸道真菌感染34例临床分析

　　作者：李俊华,龙发,周爱莲,戚璟莹　　作者单位：广东省深圳市第五人民医院呼吸内科，广东深圳 518010

　　【摘要】目的 总结老年人呼吸道真菌感染的临床特点及有效的治疗方法。方法 回顾性分析我院呼吸内科2002年1月至2008年12月34例老年人呼吸道真菌感染的临床资料。结果 痰培养分离获得真菌45株，其中白色念珠菌27株(60.0% ) ，非白色念珠菌10株(22.2% )，酵母菌5株(11.1%)，丛生丝孢子菌3株(6.7%);临床表现以双中下肺湿性罗音(70.6%)和胸片或CT有新病灶或进展性病灶(61.8%)为主，其次为呼吸衰竭(41.1%)和呼吸道黏膜白膜(38.2%)，但肺炎患者常有的发热、剧咳、喘息在老年人呼吸道真菌感染中并不常见，出现率均<30%;对确诊者进行抗真菌治疗有效率达79.4%。结论 呼吸道真菌感染的临床表现不典型，对于住院时间长、免疫功能受损及长期应用抗生素的老年患者要警惕真菌感染，以免误诊;酮康唑和氟康唑治疗老年人呼吸道真菌感染是安全有效的。

　　【关键词】 老年,呼吸道感染,真菌感染,呼吸内科

　　随着社会进步，人们生存质量的提高，老年人在社会中所占比重上升，老年人呼吸道真菌感染逐渐增多。由于呼吸道真菌感染临床症状不典型，影像检查无特异及发病隐匿等特点而延误诊治，使早期诊断较困难，病死率高，成为日益严重的临床问题。现对我院2002年1月至2008年12月诊断为老年人呼吸道真菌感染的34例患者的临床资料进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　34例均为我院呼吸内科住院患者，男22例，女12例，年龄60～88岁，平均年龄(71.8±8.5)岁。感染部位：上呼吸道感染9例，占26.5%;下呼吸道感染25例，占73.5%;其中5例同时有两个或两个以上部位的感染，如伴有肠道、泌尿道等的同时感染。病原学确定方法：清晨嗽口后所咯出深部痰送检，涂片镜检有真菌丝生长及痰培养连续3次以上均为同一种真菌或行气管镜下肺泡灌洗和镜下吸痰连续3次以上培养为同一种真菌。全部患者在真菌感染前已存在一个或多个基础病变，其中慢性支气管炎15例，细菌性肺炎10例，恶性肿瘤8例， 颅脑手术后行人工机械呼吸7例，肾透析4例，糖尿病足坏疽3例。真菌感染前所有患者均用过抗生素治疗，其中使用2种以上30例，用药时间5～21d。抗生素包括青霉素类、头孢菌素类(第二代或第三代) 、大环内酯类、氨基糖甙类及喹诺酮类。真菌性肺炎发生在用抗生素后7 d左右。

　　1.2 治疗

　　给予抗真菌治疗，轻者口服酮康唑0.2 g(2次/d)或氟康唑0.2 g(1次/d);重者氟康唑0.1～0.4 g静脉滴注(1次/d)，首剂加倍，治疗时间10～21 d。患者均给予支持和对症治疗。

　　1.3 疗效判断标准

　　治愈：临床症状消失，CT检查肺部病变吸收、消散，痰培养连续2次阴性;好转：临床症状改善，CT检查肺部病变有吸收、好转，痰培养连续2次阴性;无效：病情无缓解反而加重。

　　1.4 结果

　　1.4.1 菌种分类及药敏试验 本组患者经取痰作真菌培养共分离获得45株，主要感染菌为白色念珠菌27株，占60.0%;非白色念珠菌10株，占22.2%;酵母菌5株，占11.1%;丛生丝孢子菌3株，占6.7%。抗真菌药敏结果见表1。　表1 5种抗真菌药物对45株真菌的药敏结果

　　1.4.2 临床特征 临床表现以双中下肺湿性罗音(70.6%)和胸片或CT有新病灶或进展性病灶(61.8%)为主;其次为呼吸衰竭(41.1%)和呼吸道黏膜白膜(38.2%);但肺炎患者常有的发热、剧咳、喘息在老年人呼吸道真菌感染中并不常见，出现率均<30%。

　　1.4.3 转归 治愈19例(55.9%);好转8例(23.5%);无效5例(14.7%);死亡2例(5.9% )。治疗有效率为79.4%。所有患者均能顺利完成整个疗程的治疗，没有因药物副作用而中途停药者。

　　2 讨论

　　真菌广泛存在于自然界的泥土、谷物、稻草及鸟羽毛、动物的皮毛中，大部分属于条件致病菌。自然感染者主要通过吸入真菌孢子而致病。病菌侵入人体后多生长于呼吸道内，在呼吸道的表现形式复杂，机体免疫力强时只表现为病菌与机体的免疫反应，呼吸道部可无病变的改变。发生真菌感染与宿主免疫功能状态有明确相关性[1]。近20年来，念珠菌感染在医院感染比例中有明显增加趋势，邓伟吾[2]报道1990-1997年间深部真菌感染为前10年的81倍。纤维支气管镜检、气管插管、气管切开、人工机械呼吸等创伤性操作、继发于较严重的基础疾病及人群老龄化的趋向均是呼吸道真菌感染的重要原因[34]。老年人吞噬细胞、NK细胞、T细胞和B细胞的活力均随年龄增长而下降，致使免疫防御、免疫自稳及免疫监视功能失调;对外界侵袭抵抗力降低;临床严重疾病发病率的上升，广谱抗生素的大量应用导致胃肠道或口咽部正常菌群紊乱，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，加之呼吸道的严重消耗性基础疾病使患者免疫力下降，而创伤性操作破坏人体的解剖学屏障和引入异物以及滥用或长期应用广谱抗生素，均易引起菌群失调，导致真菌二重感染致老年肺部真菌感染的发病率呈上升趋势。

　　由于真菌性呼吸道临床症状及体征不典型，也无特殊CT表现，故极易被临床医生忽视而延误治疗。本组病例分析显示，34例呼吸道真菌感染患者发热、剧咳、喘息所占比例均<30%，而以双中下肺湿性罗音(70.6%)和胸片或CT有新病灶或进展性病灶(61.8%)为主。呼吸道真菌感染的临床表现与其它支气管炎和肺炎相似，但常被原有的呼吸道症状所掩盖，肺炎的主要临床表现，如发热、肺部罗音、外周血象升高、肺部浸润病变等均不典型或不完全具备。肺部真菌感染临床和影像学征象大多缺乏特征性，病情易被其严重的基础疾病或治疗药物(糖皮质激素、免疫抑制剂)不良反应所混淆或掩盖。所以早期诊断较困难，容易漏诊而延误病情，一旦发病，病情迅速加重，治疗困难，病死率较高。对于真菌性肺炎的诊断，大多强调在病变组织内找到病原体始可成为确诊的依据。但目前还难以普遍做到取得组织病理学方面的证据。因此，应更多注重患者的临床症状、痰的性状和反复进行痰检，特别是真菌易感的危险因素存在应作为诊断的重要依据，同时对于无创伤性CT影像学表现应引起高度重视。

　　本组研究显示，老年人呼吸道真菌感染以念珠菌为主，且大多数对抗真菌药物敏感。呼吸道真菌感染的治疗措施除积极控制原发病及加强营养支持外，早期诊断、及时应用高效的抗真菌药物是极为重要的。两性霉素B对大多数真菌病的治疗效果较满意，但毒副作用较大，难以广泛应用;酮康唑具有广泛的抗真菌活性，且比咪康唑或两性霉素B的毒性小;近年来广泛医用于临床的氟康唑具有高效、低毒的优点，它既可以口服又可静滴用药。本组应用酮康唑和氟康唑治疗的副作用均较轻微，没有因药物副作用而中途停药者，与钟世湖等[ 5]报道相仿。所以酮康唑和氟康唑是治疗老年人呼吸道真菌感染安全、有效的药物。

　　【参考文献】

　　[1] Richardson M D. Opportunistic and pathogenic fungi[J]. J Antimicrob Chemother,1991, 28 ( Suppl A):111.

　　[2] 邓伟吾.关注侵袭性肺真菌感染的诊断与治疗[J]. 临床肺科杂志, 2007, 12 (3) : 213215.

　　[3] 徐劲松,蔡绍曦,黄国明,等.肺部真菌感染的临床特征及危险因素分析[J]. 临床肺科杂志, 2006,11(4):441442.

　　[4] 冀立琴.70岁以上的COPD病患者继发肺真菌感染88例[J].临床肺科杂志,2006,11(3):368.

　　[5] 钟世湖,郑渠,郭欣然.28例支气管哮喘继发肺部医院真菌感染的治疗及菌株药敏试验分析[J].广东医学院学报,2005,23(5):560561.