机械通气并发呼吸道感染的临床分析

　　作者：李宇青　　作者单位：江苏省张家港市中医院呼吸科，江苏 张家港

　　【摘要】 目的：对呼吸内科机械通气患者引发呼吸道感染病原菌的构成及治疗情况进行分析。方法：对32例机械通气患者引发呼吸道感染患者的病原菌情况进行回顾性调查分析，同时对32例患者采取不同的药物治疗方法。结果：本组32例患者共做痰培养35次，分离出40株病原菌，以G-菌为主28株，G+菌8株，真菌4株。采用左氧氟沙星治疗组的疗效明显好于莫西沙星对照组，但不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：机械通气引发的下呼吸道院内感染病原菌以G-菌为主，临床上应加强细菌耐药性监测，并合理使用抗生素。

　　【关键词】 机械通气,下呼吸道感染,病原菌,抗生素,G-菌,呼吸内科

　　众所周知，机械通气是抢救危重患者的主要手段之一，对改善呼吸功能、维持体内血氧含量起关键作用。但机械通气影响了鼻腔的温湿作用及气管纤毛运动，使呼吸道的防御功能下降，易发生下呼吸道感染 。其病原菌种的变迁和抗生素敏感谱的改变，对合理选用抗生素有决定意义。现将我院呼吸内科2006年1月～2008年11月收治的机械通气病例中并发呼吸道感染32例病原菌及耐药性情况进行回顾调查分析现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组32例为入住呼吸内科使用机械通气继发下呼吸道感染病例，均符合中华医学会呼吸病分会肺炎诊断标准。其中男22例，女10例，年龄20～80岁，60岁以上10例。机械通气最短4 d，最长1例4年零5个月，平均使用机械通气19 d。同时把上述32例患者随机平分为治疗组与对照组。两组一般资料情况对比差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

　　1.2 细菌鉴定：采用无菌痰液收集器从人工气道或纤支镜下防污染标本刷取下呼吸道分泌物，放入无菌容器内立即送检培养。细菌鉴定采用半自动微生物鉴定系统进行细菌鉴定，质控标准菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)，铜绿假单胞菌(ATCC27853)，金黄色葡萄球菌(ATCC25923)。

　　1.3 治疗方法：治疗组静脉滴注左氧氟沙星200ml，bid，病情好转则继续静脉滴注，1次/d;对照组静脉滴注莫西沙星注射液100ml，1次/d。两组的总疗程都为10d。

　　1.4 临床观察：所有患者治疗前、后均做痰细菌培养和血尿常规，肝、肾功能，胸部X线检查，每天记录治疗后患者的临床症状、体征及不良反应、血象等。

　　1.5 统计学分析：计量数据组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义，应用SPSS 15.0 for windows统计分析软件进行统计学分析。

　　2 结果

　　2.1 病原菌分布：本组32例患者共做痰培养35次，分离出40株病原菌，以G-菌为主28株，G+菌8株，真菌4株。治疗组与对照组的病原菌分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 临床疗效：所有患者治疗结束后72h进行疗效评价，按治愈、显效、有效、无效4级评定。治疗组16例，治愈9例，显效4例，有效3例，无效0例，总有效率为100%;对照组13例治愈5例，显效5例，有效3例，无效3例，总有效率为81.3%。具体情况见表1，治疗组的治疗疗效明显高于对照组(P<0.05)。表1 两组治疗疗效(略)

　　2.3 不良反应：两组患者在治疗过程中，均有1例发现药物不良反应，不良反应发生率都为6.25，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。表现为丙氨酸转氨酶稍升高，血常规、血尿素氮、肌酐、胆红素治疗前、后比较无变化。

　　3 讨论

　　在呼吸内科治疗中，经口气管插管并给予机械通气后呼吸道感染率及死亡率均较高。笔者对32例经机械通气术后合并呼吸道感染病例进行了认真的观察分析，认为感染原因主要有以下几点：①呼吸内科的特殊环境成为各种致病菌的高发场所。入住呼吸内科经气管插管或气管切开进行机械通气的患者，病情危重，抵抗力差，侵入性操作多，长期大量使用广谱抗菌药物，导致多重耐药菌感染明显增加，呼吸内科床位拥挤、工作任务繁重而忽视消毒隔离、预防隔离措施落实不到位、环境中无生命物体的污染、手的污染可造成多重耐药菌传播，特别是污染的医务人员的手，是多重耐药菌传播的重要途径。②机械通气可刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多，同时机械通气又可致呼吸道黏膜干燥，使痰液黏稠并阻塞于肺泡和支气管内，导致感染的发生。③由于通气后痰液可明显增多，同时，机械通气后限制了患者自主排痰，因此，需要反复吸痰，结果使肺部感染的机会增多。④在治疗过程中的预防性滥用广谱抗生素，一方面可使患者的正常菌群失调，导致呼吸道内致病菌大量繁殖，另一方面还可使致病菌产生耐药性，甚至出现多重耐药性，使感染缠绵难愈。⑤呼吸机管路极易被污染且难以清洁、消毒，存在于气雾剂、管路、导管内的致病菌不能被机体防御机制清除，也不能被抗生素杀灭，并且它们可通过管路再次进入下呼吸道，造成感染。

　　在本组机械通气病例中并发呼吸道感染中，G-菌仍占首位，铜绿假单菌最多见，其次是不动杆菌检出率逐渐增高，仅次于铜绿假单胞菌位居第二位，已成为呼吸内科患者下呼吸道感染的重要病原菌之一，与文献报道相近。而在感染的G+菌中，仍以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，耐药金黄色葡萄球菌对头孢他啶、头孢哌酮等第三代头孢类已经产生了显著的耐药性。值得注意的是部分葡萄球菌是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，具有多重耐药性，此时临床上仍首选万古霉素。左旋氧氟沙星是人工合成的可口服和静脉使用的广谱抗菌药物。对革兰阳性、革兰阴性、非典型病原体具有高度抗菌活性。尤其对革兰阴性菌、大肠杆菌和铜绿假单孢菌的作用比氧氟沙星强2倍，抗革兰阳性菌和厌氧菌作用比环丙沙星强。在体外，左氧氟沙星对呼吸道感染致病菌具有广泛的抗菌作用，组织中有较高的药物浓度，药物半衰期较长，抗菌后作用(PAE)明显。莫西沙星是第4代喹诺酮类超广谱抗菌药物，由于其在C8位的点由氧基取代，使得其在保留抗G-菌的基础上，加强了抗G-菌以及抗厌氧菌的活性，同时对“非典型”致病菌(支原体、衣原体、军团菌)和分支杆菌具有良好的活性，尤其增强了对难治性β-内酰胺类抗菌药耐药菌的疗效。莫西沙星药动学特点包括良好的生物利用度(82%～89%)，达峰时间短(1～2h)，组织渗透性强，半衰期长(12～16h)，肝肾双排泄途径，药物间相互作用少等 ，使其更适合于作为下呼吸道感染的经验用药。本文临床研究采用左氧氟沙星与莫西沙星治疗机械通气并发下呼吸道感染对比，左氧氟沙星治疗组的疗效明显好于莫西沙星对照组，但不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因此，认为机械通气并发呼吸道感染的治疗应用左氧氟沙星为佳。

　　总之，积极探讨由机械通气引发的下呼吸道感染发病原因，制定与执行规范合理的预防策略，对于降低机械通气患者的死亡率、节约医疗资源、提高危重患者抢救成功率，具有重要意义。

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