机械通气治疗新生儿呼吸衰竭75例临床分析

　　　作者：卢国琇 　(广西河池市第一人民医院儿科 宜州市 546300)

　　关键词：机械治疗,新生儿呼吸

　　机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的主要措施之一，随着全国新生儿急救事业的发展，西部落后地区新生儿急救事业也有了较大的发展。我院在2005年5月开始建立新生儿重症监护病房，引进了德国Christna小儿呼吸机及美国Avea呼吸机，于2005年5月至2009年5月应用上述设备治疗新生儿呼吸衰竭共75例，取得了显著疗效，现总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1临床资料 75例接受机械通气治疗患儿，均符合《实用新生儿学》第3版新生儿呼吸衰竭诊断标准【1】。其中男45例，女30例，足月儿24例，早产儿51例，孕周小于28周4例，最小胎龄为26周，28～32周28例，32～37周19例，>37周23例，体重<1000g5例，最低体重为830g，1000～15OOg27例，1500～25OOg18例，>2500g25例。入院日龄<24小时42例，～3d28例，> 7d5例。原发病为新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)32例，呼吸暂停4例，新生儿肺炎6例，肺出血3例，MAS(胎粪吸入综合症)6例，原发性气胸3例，新生儿持续肺动脉高压(PPHN)4例，重度窒息12例，轻度窒息3例，颅内出血2例。疾病诊断标准依据金汉珍等主编《实用新生儿学》第3版【2】。

　　1.2临床表现 除有原发病表现外，均有紫绀出现，经皮血氧饱和度监测下降至90%以下，58例有明显的呼吸困难、三凹征或吸气性呻吟，21例有呼吸节律改变或暂停现象。其中52例在使用机械通气前抽动脉血行血气分析检查， PaCO2均值(75.1±20.1)mmHg，PaO2(43.1±6.9)mmHg，BE(-8.8±8.12)mmol/L，23例因病情危重，气管插管前未来得及行血气分析。

　　1.3治疗 全部病例均予经口气管插管，呼吸机采用德国Christna小儿呼吸机及美国生产的Avea呼吸机 ，通气方式采用A/C、SIMV或PRVC模式，初调参数为吸入氧浓度(FiO2)0.5～1.0，吸气峰压(PIP)20～25cmH2O，吸气时间(Ti)0.4～0.6s，频率30～50次/分，呼气末正压(PEEP)3～6cmH2O，通气流速(FL)6～10L/min, 其中有3例胎龄小于28周患儿，应用了肺泡表面活性物质(固尔舒)，而其他患儿根据原发病不同，予改善微循环及预防感染，维持内环境平衡等治疗，颅内出血或重度窒息患儿给予降颅压、止惊等治疗，3例气胸患儿请胸外科予胸腔闭式引流，有动脉导管未闭患儿给予布洛芬(美林)口服。平均上机时间91.2h。

　　2.结果

　　2.1 75例患儿中，治愈52例(69.3%)，放弃13例(17.3%)，死亡10例(13.3%)。呼吸机治疗各种疾病的转归见表1。

　　表1 呼吸机治疗各种疾病的转归(例)

　　转归

　　NRDS

　　肺炎

　　MAS

　　呼吸暂停

　　气胸

　　PPHN

　　窒息

　　颅内出血

　　肺出血

　　总计

　　治愈

　　25

　　5

　　4

　　4

　　1

　　1

　　10

　　1

　　1

　　52

　　放弃

　　4

　　1

　　1

　　0

　　1

　　2

　　3

　　0

　　1

　　13

　　死亡

　　3

　　0

　　1

　　0

　　1

　　1

　　2

　　1

　　1

　　10

　　2.2 75例中有68例于机械通气48小时后用无菌吸痰管经气管插管吸取气道分泌物或拔除气管插管同时用无菌剪刀剪取气管套管末端，置于无菌管中封闭后30分钟内送检做细菌培养，阳性结果43例(63.2%)，其中阳性菌占13.9%，阴性菌占76.7%，真菌占9.3%，有2份标本同时培养出2种菌株， 32例符合呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断标准：机械通气48小时后出现⑴X线胸片出现新的或进行性肺部侵润;⑵气体交换恶化(氧饱和度下降，需氧增加或对呼吸机的依赖增加);⑶出现下面3项中的任2项：①用其他原因不能解释的体温不稳定;②新出现的脓痰，痰性状的改变，呼吸道分泌物的增加或需要吸引的次数增加;③白细胞减少<4×109/L或白细胞增多>15×109/L【3】-【4】。菌株构成比见表2。

　　表2 气管套管内痰培养阳性结果构成比

　　病原菌

　　株数

　　构成比

　　革兰氏阳性菌

　　6

　　13.9%

　　金黄色葡萄球菌

　　2

　　4.6%

　　肺炎链球菌

　　1

　　2.3%

　　表皮葡萄球菌

　　2

　　4.6%

　　粪链球菌

　　1

　　2.3%

　　革兰氏阴性菌

　　33

　　76.7%

　　肺炎克雷伯氏菌

　　14

　　32.5%

　　铜绿假单胞菌

　　6

　　13.9%

　　包曼氏不动杆菌

　　6

　　13.9%

　　大肠埃希菌

　　3

　　6.9%

　　嗜麦芽假单胞菌

　　2

　　4.6%

　　阴沟肠杆菌

　　2

　　4.6%

　　真菌

　　4

　　9.3%

　　白假丝酵母菌

　　3

　　6.9%

　　光滑假丝酵母菌

　　1

　　2.3%

　　1例为肺炎克雷伯氏菌+大肠杆菌混合感染，1例为肺炎克雷伯氏菌+白假丝酵母菌混合感染

　　2.4 并发症 机械通气并发症发生率为62.3% ，最常见为呼吸机相关性肺炎(VAP)32例( 42.7%)，动脉导管开放(PDA)5例(6.7%)，均为早产儿，均使用布洛芬口服治疗，4例闭合，败血症4例(5.3%)，颅内出血3例(4%)，肺出血2例(2.7%)，支气管肺发育不良1例(1.3%)。存活患儿无并发症的撤机时间(62.8±42.4)h，有并发症的撤机时间为(153.6±82.5)h，二者比较有统计学意义(t=2.682 p<0.01)。

　　3.讨论

　　近20余年来，机械通气在我国新生儿领域的应用得到了普及，使新生儿呼吸衰竭病死率明显下降，我院为西部落后地区，于2005年在新生儿领域引进呼吸机，在未使用机械通气治疗呼吸衰竭之前，统计我院新生儿呼吸衰竭死亡率达82.5%，而使用机械通气治疗后死亡率下降至17.3%。而且首次成功救治胎龄26周，体重仅830g患儿。但本组病人中死亡率及放弃率仍达30.6%，与我院处于西部经济落后地区，部分家长由于经济原因或担心预后而放弃治疗，而我院尚未开展高频通气及一氧化氮吸入治疗，肺表面活性物质由于价格高，部分家长难以接受，因此对部分因常频机械通气治疗效果欠佳患儿未能及时采取以上措施，导致机械通气治疗失败有关。

　　本组病人机械通气后最常见并发症为VAP，达42.7%，而气管内分泌物培养阳性率达63.2%。。VAP病原菌多为条件致病菌,其广泛存在于呼吸机及其附件以及患儿口、咽部及胃肠道【5】。本组病人培养前3位菌株为肺炎克雷白菌，铜绿假单胞菌，鲍曼氏不动杆菌，均为条件致病菌，而肺炎克雷伯氏菌已成为NICU最主要的院内感染致病菌，常引起院内爆发流行，病死率高【6】。为减少机械通气患儿下呼吸道感染的发生率，应严格无菌操作，减少重复插管，做好呼吸道管理，加强营养，对早产极低出生体重儿，常规使用丙种球蛋白增强免疫力，对已发生VAP的患儿，要尽早取得气道内痰培养及药敏结果，根据药敏及早使用强有力的抗生素，尽早控制VAP，是撤机成功的关键。

　　PDA是早产儿机械通气第2位并发症，早产儿动脉导管未闭是多种因素参与的复杂过程， NRDS早期由于肺血管阻力较高，易出现右向左分流，在恢复期肺血管阻力下降，出现左向右分流，未成熟的动脉导管壁薄且管腔较大，生后平滑肌收缩无力，不易发生动脉导管重朔，容易使动脉导管重新开放【7】。发生PDA时，因肺动脉血流增加至肺水肿，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。对PDA患儿应早期使用药物关闭。

　　脏器出血亦为机械通气的常见并发症，正压通气改变了生理状况下循环血流，有时会使血液中二氧化碳分压发生较快的变化，从而导致脑血流的快速变化，使早产儿极易发生脑室周围-脑室内出血【8】。肺出血往往继发于其他疾病，但呼吸机使用不当也将损伤肺组织，诱发肺出血。而气胸、肺发育不良在本组病人中较少发生，与当前机械通气观念的改变有关，目前机械通气普遍采用肺保护通气策略，在维持基本通气的同时尽量降低气道压力，采用小潮气量通气，呼吸机相关性肺损伤的发生率明显下降【9】。

　　结论：机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的关键技术，可大大减少新生儿呼吸衰竭的死亡率，但机械通气可引起多种并发症，使用时应注意掌握其适应症，合理调节参数，加强无菌操作，尽早撤机。

　　参考文献

　　【1】【2】金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学【M】.第3版.北京;人民卫生出版社，2004.461-465.

　　【3】李文静，刘翠青，马 莉.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析【J】.中国新生儿科杂志.2006，21(1):36.

　　【4】田鸾英，Aaron Hamvas，新生儿呼吸机相关性肺炎的临床研究【J】.中国小儿急救医学.2009，16(2):134-135.

　　【5】钟闻燕，易阳.儿童呼吸机相关性肺炎的临床分析【J】.实用药物与临床.2005,8(3):24-26.

　　【6】Kim YK, Pai H,Lee HJ,et al.Bloodstream infections by extend–ed–spectrum beta–lactamase–producing Escherichia coli and Kleb–siella pneumoniae in children:Epidemiology and clinical out–come.Antimicrob Agents Chemother,2002,46(5):1481-1491.

　　【7】罗力妍，旷寿金，高喜容.呼吸衰竭早产儿机械通气常见并发症分析【J】.中外医疗.2010,21(6):45-4

　　【8】王蓓，谢利娟，朱晓东.新生儿机械通气常见并发症分析【J】.上海交通大学学报(医学版).2006,26 (3)：326-327.

　　【9】周晓光，肖 昕，农绍汉，主编。新生儿机械通气治疗学【M】.第1版.北京;人民卫生出版社，2004.81-82.