肺曲菌球的诊断与治疗

　　作者：彭均伟 张本固 作者单位：北京大学深圳医院胸外科, 广东 深圳 518036

　　【摘要】 目的 近年来随着肺结核病发病率的上升以及免疫抑制人群的扩增等,肺曲霉菌病这一过去少见的肺部真菌感染性疾病的发病率呈明显上升趋势，其中以肺曲菌球最多见。肺曲菌球临床表现多种多样，且常继发于肺基础疾病，缺乏特异性，临床医生对本病的认识不足等造成对本病的诊断有一定困难，临床易漏诊、误诊。为进一步提高对该病的认识,本文综合论述肺曲菌球的临床诊断和治疗原则及方法。

　　【关键词】 肺曲霉菌病;肺曲菌球;诊断与治疗

　　肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)是临床少见的一种肺部真菌感染。曲霉菌在自然界广泛分布,主要寄生于人类上呼吸道，由于正常人具备免疫防御功能的存在，通常少量曲菌不引起疾病,当人体免疫力下降或大量病原体入侵人体时,可致感染、发病[1]。近年来由于广谱抗生素，细胞毒药物，免疫抑制剂及肾上腺皮质激素的广泛应用，器官移植，AIDS增加，以及肺结核病发病率的上升使肺曲霉菌病有逐年增多趋势。临床常见为腐生烟曲霉菌感染，目前较为权威的分型将本病分成三型[2,3,4]：变态反应性肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)、侵入性肺曲菌病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA )和肺曲菌球。肺曲霉菌感染形成肺部孤立或多发的球形病灶,影像学典型表现为球形病灶与腔壁间有新月样透亮区---“新月征”,称之为肺曲菌球，临床上最为多见。肺曲菌球的临床表现多种多样，且常继发于肺基础疾病，缺乏特异性，临床医生对本病的认识不足等造成对本病的诊断有一定困难，临床易漏诊、误诊。为进一步提高对该病的认识,本文综合论述肺曲菌球的临床诊断和治疗如下：

　　1 肺曲菌球的发病机制及特征

　　曲霉菌易寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔内繁殖、蓄积，临床病例多见于继发于肺部基础病变(如肺结核空洞、管扩张、肺囊肿)患者[5]。曲霉菌多局限于囊腔内,一般不侵及空洞以外的肺组织,但随着病程的进展,其球体逐渐增大，周围可形成丰富血管网,甚至形成血管瘤，其自身产生的活性酶类毒素具侵蚀血管的特性，以及菌球在腔内滚动、摩擦等原因，易造成组织及血管的坏死与出血[6,7]。曲霉菌球内容物其大体呈较特殊的土黄色或灰褐色、泥巴样物,但质脆易碎,粘附性差。曲霉菌球周围为反应性的纤维组织形成包膜样结构,邻近肺组织受压实变,内壁由于曲菌丝 的机械摩擦而光滑。镜检:HE染色呈紫蓝色PAS染色更清晰,AgNOR染色呈棕黑色,菌丝间可见淋巴细胞、单核细胞浸润,间杂有巨噬细胞;病灶周围肺组织呈不同程度肺不张、炎性细胞浸润[8]。

　　2 肺曲菌球的诊断

　　肺曲菌球患者一般无明显全身症状,临床最常见的症状以咯血最为常见,有文献统计咯血占91%,咳嗽占80%,胸痛占80%,发热占30%[9]。肺曲菌球临床表现多种多样，缺乏特异性，而且本病与肺结核、支扩等疾病的病变好发部位相同,X线表现相仿，加之某些患者又在肺结核等基础上继发,导致临床上只考虑原发疾病进展与复发;还有某些病人X线表现极不典型,与原发疾病又近似;也有CT扫描巧遇将病变漏掉、观察不仔细以及临床医生对肺曲菌病认识及警惕性不足等原因，造成临床病例容易出现漏诊、误诊。

　　本病的诊断目前主要依据临床症状，真菌学检查、影像学检查及纤支镜活检及术后病理检查。当患者有咯血症状，并且合并有下列表现者应考虑本病之可能:肺部基础病变(肺结核、支扩、肺囊肿等);恶性肿瘤、使用皮质激素等免疫力低下人群;肺部出现阴影经抗生素治疗长期不消失、病情反而加重者;肺结核患者长期抗结核治疗病情无缓解或加重者。本病确诊有赖于真菌培养和组织学检查，找到特征性病原体即可确诊，病理组织检查对诊断有决定性意义[10]。典型的曲菌球X线及CT特征表现有诊断意义。影像学(X线及CT检查)典型的曲霉球表现为肺空洞或空腔性病变内球形内容物,空洞壁与内容物之间可见新月状透光影,改变体位摄影或扫描,球形内容物位置可发生变化。典型影像学表现患者常需与肺癌性空洞、结核球液化相鉴别：干酪空洞形成或结核球溶解可形成类似曲菌球的形态,但结核球溶解多位于肺门侧,呈细小的新月形,而曲菌球的气带多位于上方;癌性空洞可形成半岛征、内呈结节状等。对于影像学检查不典型者可连续多次行痰培养、纤维支气管镜刷检或呼吸道分泌物涂片,如见到菌丝及顶端膨大如菊花状的孢子可协助诊断;对表现为局限的小结节病变可行经皮针吸肺活检;对诊断确有困难者,咯血等症状明显,如无禁忌证,则应争取尽早手术切除病灶,兼具诊断与治疗作用。

　　3 肺曲菌球的治疗

　　有关此病的治疗,目前认为仅有少数抗真菌药物对曲霉菌有效,如:两性霉素B、伊曲康唑;但有效性因肺部基础性疾病的不同疗效差异较大, 由于药物很难达到肺部空洞内杀灭曲霉菌，且抗真菌药物毒性较大;故单纯全身性抗霉菌治疗效果不佳，对曲菌球者无明显疗效[11，12]。1981年Kay[13]报告了85例肺曲菌球手术和药物治疗,结果显示手术治疗明显优于药物治疗。目前外科手术治疗仍然为肺曲菌病治疗的主要手段[14，15]。Garvey[16]等提出肺曲霉菌病的手术指征：(1)有症状的局限性肺曲霉菌病，病情稳定，允许进行手术治疗者; (2)诊断不明确，不能排除恶性肿瘤和其他可治疾病者;(3)切除手术有助于治疗原有肺部基础病变者。目前临床认为：不论有无症状，只要病变局限，不能排除恶性病变，内科治疗无效的咯血，患者心肺功能能耐受手术者均应手术治疗，而出现大咯血时应急诊手术。手术切除局限性病变是治疗肺曲菌球的主要方法，肺叶切除、楔形或部分切除是主要的手术方式，若累及胸壁亦应作胸壁切除。应用胸腔镜或胸腔镜辅助改良后外侧小切口的微创手术除创伤小，恢复快的特点外，还可观察到胸腔的所有部位，有利于术中止血、出血量少[17]。

　　本病手术并发症发生率较高，引起手术并发症的主要原因是：(1)患者有原发疾病，病变附近的胸膜炎症反应严重，病灶边界模糊，手术困难;(2)丰富的侧支循环使手术过程复杂化;(3)剩余的肺组织难以复张，使患者易受感染并易发生支气管胸膜瘘、脓胸，特别是胸膜增厚明显;(4)肺实质破坏超过一个肺叶或双肺均有病变。对于手术并发症防治要注意以下几点：(1)术中若发现残留肺体积较少，可钳夹膈神经，使膈肌上抬，有利于预防残腔形成; (2)在手术结束关胸前用大量生理盐水和氟康唑反复冲洗胸腔，以防霉菌性脓胸形成;(3)术后适当延长胸腔引流管留置时间[7]。曲霉菌病复发或播散是影响手术治疗效果的主要因素，术后是否需要抗真菌治疗尚无定论。黄健等[18]认为：若病变广泛或空洞破裂，有肺原发病或其它易导致曲霉菌复反或播散者，应预防性抗真菌治疗4周，若病变孤立，术中完整切除，无原发病者，可术中、术后短期抗真菌治疗。

　　近几年来，有文献报道[19，20]一些医院开展了经纤支镜治疗肺曲菌球，常用方法:术前经CT准确定位，局麻后经鼻腔插入纤支镜达病变部位，伴有气道狭窄者, 术中通过微波多点电凝扩宽气道， 使支气管镜顺利通过，经活检孔导入微波电极，对病灶进行电凝治疗，使病灶发生凝固性坏死。出血灶给予电凝止血。经给药孔局部注入依曲康唑200mg，每周1、2次，疗程5、6次。我们认为经纤维支气管镜治疗肺曲菌球有早期明确诊断，创伤性小、耐受性较好、费用低、直接达到病灶部位， 镜下直视操作等优点，而且可以对双肺病变治疗,对不能耐受手术治疗患者可施用此方法治疗，临床有良好的开展前景。但同时要考虑到此疗法有疗程长，病人不能坚持而中断，可能出现对纤支镜不耐受，以及对大咯血处理不及时、疗效不确定等局限性，临床应注意视病人情况选用此法治疗。

　　综上所述，近年来肺曲霉菌病有逐年增多趋势，其中以肺曲菌球最多见。肺曲菌球临床表现多种多样，缺乏特异性，加上临床医生对本病的认识不足造成诊断有一定困难，临床误诊率较高。本病的诊断目前主要依据临床症状，真菌学检查、影像学检查及纤支镜活检或术后病理检查。影像学检查不典型者，可行纤支镜检明确诊断。对诊断确有困难者,咯血等症状明显,如无禁忌征,则应争取尽早手术切除病灶。目前对肺曲菌病的治疗主要以外科手术治疗为主，手术切除局限性病变是治疗肺曲菌球的主要方法，肺叶切除、楔形或部分切除是主要的手术方式。应用胸腔镜或胸腔镜辅助改良后外侧小切口的微创手术创伤小、恢复快，可观察到胸腔的所有部位，有利于术中止血，出血量少。近年来开展的经纤支镜治疗肺曲菌球有较好疗效，有良好的开展前景。

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