机械通气常用通气模式简介

　　　　作者：王名晶， 陈振兆 作者单位：解放军92768部队门诊部，广东 汕头 515000

　　【关键词】 机械通气,通气模式,辅助通气,呼吸机

　　机械通气是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害[1]。机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。但是，目前基层单位配备的通气机品牌众多，使用说明多为英文、德文，且不同型号的通气机通气模式的描述不尽相同， 使基层部队军医在使用时存在一定困难。本文是笔者在学习、工作中所了解和熟悉的几种通气模式的经验概述。

　　1 间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)

　　IPPV是一个基本送气方式，又分为控制型通气、辅助型通气和辅助-控制型通气。

　　1.1 控制型通气

　　其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下，如麻醉、中枢病变、神经-肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢性阻塞性肺炎及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳的患者，这种方式也为首选。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。

　　1.2 辅助型通气

　　其特点是每一次辅助呼吸均由患者自主吸气努力启动，辅助呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力，通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼吸，因此患者要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭患者要慎用。辅助型通气模式根据支持系统的不同又分为2种：(1)容量支持通气(volume support ventilation, VSV)。 该模式由容量切换提供容积支持，一般流量触发敏感度为1～3 L/min，即患者自主呼吸时，吸入气体100 ml左右，通气机便已感知并以恒定的气流速度向患者送气，达到预设置的潮气量时自动转为呼气模式，因此吸气过程中气流速度不改变。(2)压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)。该模式由压力切换提供压力支持，一般压力触发敏感度为-0.2 kPa，即患者的自主吸气运动使通气机的闭合供气环路出现负压，当压力达到-0.2 kPa时，通气机便可感知并以恒定的压力向患者送气。患者肺内压随时间延长而逐渐升高，故吸气流速逐渐减慢，当吸气流速<25%吸气峰流速时，通气机自动转为呼气模式。此模式较容量支持通气更接近人的生理呼吸模式。

　　1.3 辅助-控制型通气

　　此种模式把控制通气与辅助通气相结合，既具有二者的优点又克服了二者的缺点。具体为：预先设定一个可保证机体所需要通气量和最低频率，该频率起储备作用，如果患者呼吸频率大于或等于该频率则控制部分不工作，此时相当于辅助通气;反之，则通气机转为控制通气，以预先设定频率通气，提高了安全性，有利于患者自主呼吸的恢复。

　　2 同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV)

　　SIMV也有翻译为同步间歇强制通气，有的通气机上称为间隙按需通气(intermittent demand ventilation, IDV)等。此模式是指通气机在每分钟内按预设的呼吸参数(呼吸频率、潮气量、呼吸比等)给予患者指令通气,在触发窗内出现自主呼吸,便协助患者完成自主呼吸;如触发窗内无自主呼吸,则在触发窗结束时给予间隙正压通气。这里涉及到1个名词即同步时间间期(synchronous timed period，STP),STP是时间与频率的比值,被分为75%和25% 2部分，25%部分就是触发窗[2]。例如，假设患者呼吸频率为6次/min,则每次完成呼吸运动的时间为10 s,这就是一个同步时间间期,这10 s的前25%部分即为触发窗2.5 s,即在上一次呼吸结束后2.5 s内如无自主呼吸,则在此2.5 s结束时给予1次预设好参数的正压通气。需要注意的是，通气机设定的SIMV频率不能过低或过高，过低则易出现呼吸支持不足、通气量过低，或患者处于脱机临界状态;而SIMV频率过高，如频率超过20次/min,指令呼吸可能不能同步,此时则进行间隙指令通气(IMV)，易出现人机对抗，降低呼吸兴奋性，不利于自主呼吸的恢复。SIMV模式类似于辅助-控制通气，区别在于SIMV允许患者在2次呼吸之间自主呼吸。在日常工作中，也经常遇到患者自主呼吸较弱，自主呼吸的潮气量过低，此时SIMV可配合PSV模式使用，支持患者完成自主呼吸。SIMV主要优点是能减少患者自主呼吸与呼吸机对抗，减少撤机困难，降低气道压力，防止呼吸肌萎缩与运动失调，减少呼吸对心血管系统的影响。

　　3 压力调节容量控制通气(pressure regulated volume control ventilation，PRVCV)

　　此模式常用于气道压力过高，且要保证潮气量的供给，及降低吸气峰压值，减轻肺气压伤的可能。通气机的设置，包括呼吸频率、吸气时间以及预计的VT/VE(潮气量/每分钟呼出气量)。 而通气机则力图达到预计的潮气量并应用最低的压力。通气机总是应用尽可能低的压力去获得理想的潮气量。因而如果所测得的VT较大，那么压力会下降，直到所设定和测得的VT值相等为止。该模式其实是PSV和VSV的结合。PRVC为一种VT保证型控制通气，由压力控制水平的调节来完成。最大的压力控制水平允许低于设定压力上限的0.5 kPa。为安全起见，上限压力应尽量设置在低水平，由微处理机连续测定肺胸顺应性并自动计算下一次通气要达到预定潮气量所需的吸气压力，通过连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。主要应用于由于支气管痉挛因素引起的气道压力过高，潮气量及每分钟通气量下降时，PRVCV较其他通气模式有保持较低气道峰压，减少镇静剂、肌松剂用量，减少机械通气对循环影响、减少机械通气肺损伤，使患者更舒适等特点。

　　4 双水平气道正压通气(bi-level positive airway pressure, BiPAP)

　　BiPAP是正压通气的一种增强模式，允许患者在通气周期的任何时刻都能进行不受限制的自主呼气，因而能使患者与通气机之间得到较为满意的同步化。BiPAP模式是分别调节2个压力水平和时间，2个压力均为正压，气流速度可变，有1个较高吸气压(IPAP，2.5～3.0 kPa)作为压力支持通气，呼气时又能立即自动调低呼气压(0.5～1.0 kPa)将气体呼出，故有呼气末正压作用。有利于增加氧合，减少肺泡萎陷。

　　5 呼气末正压通气(positive end expiratory pressure, PEEP)

　　PEEP是指人为的在呼气末气道及肺泡内压保持高于大气压水平，使功能残气量增加，防止呼气末时小气道或肺泡闭陷，并可减少间质水肿。但PEEP能影响静脉回流降低心排出量，可使颅压升高加重脑水肿，引起肠道及肝脏淤血，同时可增加气道平均压。最佳PEEP是指对循环无不良影响而达到最大肺顺应性、最小肺内分流(<15%)，最低吸氧浓度(<50%)时的最小PEEP。选择PEEP数值应先从0.2～0.5 kPa开始，逐渐增加至有效改善血气(吸氧浓度≤50%),血氧分压>9.3 kPa,而动脉血压及心排血量无明显减少，中心静脉压稍上升为止。一般为1.0 kPa,不超过1.5～2.0 kPa。此模式必须配合其他呼吸模式共同使用，主要用于低氧血症、肺不张等病情。可起到支撑小气道，有利于二氧化碳排出的作用。

　　6 持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)

　　CPAP是指在自主呼吸条件下，患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。就这些来说，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP与PEEP的区别在于，CPAP是患者自主呼吸的情况下基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功;PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时应有其他方式的呼吸支持，即PEEP需与另一种通气模式共同应用。CPAP一般压力为0.5～1.0 kPa。目前认为CPAP可对抗慢性肺内源性PEEP从而减少呼吸功，主要用于ARDS的早期治疗。

　　虽然通气模式多种多样(基本上可分为4种基本类型：控制、辅助、支持、自主)，但没有一种是十全十美的，任何通气模式都有优缺点。随着电子计算机在现代通气机上的应用，已经能让通气机更好地将4种基本通气模式相互整合，以用于不同病情的患者，而不是像以往那样让患者去配合通气机。临床上可根据患者的病情和治疗目的而选用相应的通气模式，成功应用某种通气模式就是要维持适当的氧合和肺泡通气，而对心肺功能和体循环的灌注无明显影响，防止通气治疗的并发症[1]。

　　目前，基层部队配备的简易通气机基本上仅有以上6种通气模式。基层军医战时处于紧急救治的第一线，应熟练应用通气机，正确选择通气模式，紧急情况下，沉着冷静，用自己的专业知识，最大程度发挥通气机的作用，最大限度提高战伤救治率，降低战时减员率，保持部队的战斗力。

　　【参考文献】

　　[1]蔡柏蔷.呼吸内科学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社， 2002:657-675.

　　[2]戴红军，王钰君. 呼吸机三种通气模式的描述[J].医疗设备信息，2006，21(5)：85.