肺动脉栓塞患者临床特征分析
发表时间：2011-03-29 浏览次数：450次
作者：郭景枝 丁新梅 作者单位：453000(河南·新乡)新乡市第四人民医院
【摘要】 目的 探讨肺动脉栓塞的诊断与治疗方法。 方法 对24例肺动脉栓塞患者的基础疾病、临床症状、辅助检查及溶栓和抗凝治疗等资料进行回顾性分析，总结肺动脉栓塞患者有效的检查和治疗方法。 结果 肺动脉栓塞患者缺乏特异性临床表现，但临床症状和体征是疑诊的重要指征;心电图、超声心动图、血气分析，D二聚体检测，螺旋CT均有助于肺动脉栓塞的早期确诊;早期溶栓及抗凝治疗可有效降低病死率。 结论 尽快确诊肺动脉栓塞，尽早采用溶栓和抗凝治疗，可提高患者的生存率、降低死亡率。
【关键词】 肺栓塞;诊断;治疗
肺动脉栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床综合症，其发病率、死亡率较高。急性PE若得到及时的治疗，病死率可降低5～6倍[1]。本文对肺动脉栓塞患者的基础疾病、临床症状、辅助检查及溶栓和抗凝治疗等资料进行了回顾性分析，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选取我院2001年1月～2005年12月收治的肺动脉栓塞患者24例为研究对象，其中男15例，女9例，年龄25 a～78 a。诊断标准：结合血气分析及相对特异的临床表现，必须具备下列2项之一：(1)超声心动图显示右房、右室扩大及肺动脉高压，或心电图显示新出现的电轴右偏及SI、QⅢ、TⅢ;(2)螺旋CT直接征象：纵隔窗显示增强的肺动脉中可见栓子形成的充盈缺损，管腔狭窄及梗阻;间接征象：软组织窗或肺窗显示“马赛克”征，继发的肺炎及肺不张。
1.2 方法 对入组的24例患者的基础疾病、临床症状、辅助检查、治疗方法及疗效等临床资料进行回顾性分析。疗效判断标准：治愈：呼吸困难等症状消失，螺旋CT示缺损肺段完全消失或遗留不足1个肺段;显效：呼吸困难等症状明显减轻，螺旋CT显示缺损肺段数减少7～9个或>75%;好转：呼吸困难等症状减轻较快，螺旋CT显示缺损肺段数减少1～6个或>50%;无效：呼吸困难等症状无明显变化，螺旋CT显示缺损肺段数无明显变化。
2 结果
2.1 基础疾病 下肢深静脉血栓形成(DVT)14例(58.3%)，下肢骨折后卧床者4例(16.7%)，慢性心力衰竭2例(8.3%)，慢性阻塞性肺疾病1例(4.2%)，原因不明者3例(12.5%)。
2.2 临床表现及体征 胸闷、呼吸困难20例(83.3%);胸痛16例(66.7%)，呈胸膜样痛、心前区闷痛、不适表现;咯血2例(8.3%);晕厥1例(4.2%);窦性心动过速18例(75.0%);肺动脉瓣第2心音亢进11例(45.8%);低血压6例(25.0%)。
2.3 辅助检查 (1)心电图：表现为SI、QⅢ、TⅢ5例(20.8%)，右束支阻滞2例(8.3%)，V1～V3ST压低3例(12.5%)，胸前导联T波倒置4例(16.7%)，肺性P波1例(4.2%)。(2)血气分析：低氧血症(PaO2<80 mmHg)17例(70.8%)，低碳酸血症(PacO2<35 mmHg)21例(87.5%)，肺泡动脉血氧分压差>30 mmHg24例(100%)。(3)D二聚体检测均为阳性(100%)。(4)16例患者超声心动图显示右房、右室扩大，三尖瓣少量至中等量反流，肺动脉高压。(5)10例(41.7%)患者螺旋CT有类似高密度影。
2.4 治疗方法 溶栓指征：(1)发病时间在14 d内;(2)无溶栓绝对禁忌症包括活动性出血，近期的自发性颅内出血;(3)大块PE(超过2个肺叶血管);(4)PE伴休克。其中静脉溶栓6例：尿激酶4400 U静脉滴注10 min，再以2200 U维持12 h，然后给予低分子肝素5000 U皮下注射，Q12 h。联合抗凝治疗16例：华法林3 mg·d-1口服，依据INR调整剂量，使其达到2.0～3.0，疗程3 mo～6 mo。
2.5 疗效 6例患者行溶栓联合抗凝治疗：其中治愈3例，显效2例，好转1例。16例行抗凝治疗：其中治愈9例，显效5例，好转2例。另2例为老年患者，合并慢性严重心肺疾患，血压下降，拒绝溶栓及抗凝治疗，起病后1 w内死亡。
3 讨论
据统计，欧美国家肺动脉栓塞患者的病死率位于总疾病死亡率的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗塞[2]。由于缺乏特异性症状和体征，临床误诊漏诊率高，因此提高PE诊断意识及诊断技术是减少误诊漏诊的关键[3]。PE患者多有静脉血栓形成的好发因素，本组患者中多数有明确的原因，因此对有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾病，如DVT、长期卧床、慢性心肺疾患、外科手术等，一旦出现难以解释的呼吸困难、晕厥、呼吸急促、胸痛、低血压、咯血、窦性心动过速、P2亢进等临床表现或体征后应考虑急性PE的可能，应尽早检查，尽早诊断。PE患者常表现低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉氧分压差增大[4]。D二聚体敏感性高、特异性差,因此认为D二聚体阴性可以除外急性PE的诊断。本组患者D二聚体均阳性，支持此点。本组患者心电图中V13STT改变，结合心电轴右偏或SI、QⅢ、TⅢ中任一改变，均支持PE诊断，而新出现的右室受累的心电图变化对PE诊断更重要。心脏超声的直接征象为右房、右室和肺动脉内血栓形成，一旦发现直接征象，结合临床，可确诊PE[5];间接征象有助于PE的诊断。本组16例患者提示右室负荷过重，但未发现直接征象。大块PE患者伴右心功能衰竭时易出现低血压和休克，此时最快捷有效的检查是超声心动图和螺旋CT。对血流动力学不稳定，高度怀疑PE者，可以直接溶栓治疗[6]。本组6例患者给予尿激酶溶栓治疗，总有效率100%，无1例死亡。溶栓可以使肺动脉的血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺动脉压力，改善心功能，同时溶解深静脉血栓，减少PE复发，改善预后，特别是在PE溶栓治疗时间窗修正为发病后14 d内，溶栓已成为治疗PE的首选方法[7]。对于血流动力学稳定及病程2 w以上的患者采用低分子肝素联合华法林抗凝，可以有效地防止血栓再形成和复发，并可溶解已形成的血栓。
【参考文献】
[1] 程显声.肺血管疾病学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：179～195
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[6] 郭丹杰，胡大一，周伟荣，等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J].中华心血管杂志，2003，31(1)：49
[7] 程显声.进一步提高肺栓塞的诊断意识[J].中华内科杂志，1996，35(8)：512
