老年吞咽功能障碍的综合治疗

　　作者：李雅云,姜慧强,李琳　　作者单位：吉林省人民医院康复科，吉林 长春

　　【关键词】 吞咽;障碍;康复;护理

　　脑卒中患者吞咽功能障碍发生率占病人的22%～65%，吞咽功能障碍是一种症状，表现为食物从口腔输送到胃的过程发生障碍〔1〕，使患者营养不良、误咽、肺部感染、窒息等并发症的危险性增加，延长了住院时间，增加了死亡率，因此做好吞咽功能障碍患者的护理非常重要。近2年来我科采用综合疗法治疗吞咽障碍取得良好效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选取2006年10月至2008年10月我科收治的脑卒中合并吞咽障碍的患者54例。其中脑梗死30例，脑出血24例，男36例，女18例;年龄55～80岁，所有患者经CT或MRI确诊，均为意识清，生命体征平稳，伴有严重的饮水呛咳、吞咽障碍、咽反射迟钝或消失，大部分患者康复前带鼻饲。按入院顺序随机分组。综合组27例(男19例，女8例)，病程32.15 d，鼻饲18例。针灸组27例(男17例，女10例)，病程31.25 d，鼻饲16例。

　　1.2 治疗方法

　　两组患者均按脑卒中常规治疗，针灸组每天接受针灸治疗，每日1次，每周6次，3 w为1个疗程;综合治疗组接受针灸、按摩及吞咽训练。

　　1.2.1 针灸

　　①舌针治疗：用纱布将患者舌体轻轻拉出，右手持30号1.5寸毫针，在舌面进针，取舌的后1/3和舌体两侧，10°～15°向舌根部进针4 cm(1.2寸)，以上各穴均为点刺不留针;②舌三针〔2〕：在上廉泉穴并由此左右各1.7 cm(0.5寸)，各取一穴，取30号2寸毫针，进针深度5 cm(1.5寸)，进针方向均向舌根;③电针：选取翳风、颊车、听宫，30号1寸毫针，进针深度2.7 cm(0.8寸)，连续波20 Hz，20 min。

　　1.2.2 按摩

　　由按摩师给患者做颞下颌关节部位和颈部软组织按摩、关节松动手法。

　　1.2.3 吞咽功能训练

　　可分为基础训练(间接训练)和摄食训练(直接训练)〔3〕。

　　基础训练：不使用食物，安全性好，适用于从轻到重的各类吞咽困难患者，方法如下。(1)口唇闭锁练习：可让患者口内衔以系线的大纽扣，操作者牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出;也可以进行旁拉嘴角或嘴角上翘、鼓腮、抗阻鼓腮等训练。(2)舌肌训练：嘱患者向前或两侧尽力伸舌，用舌触及两侧嘴角，练习舌的灵活性;用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高，此种训练方法可以提高舌对食物的控制及向咽部输送食物的能力。(3)冷刺激训练:将冰冻的棉签蘸少许水或用冰冷的喉镜轻轻刺激患者的软腭、腭弓、咽后壁及扁桃体。扁桃体角被看作是引起吞咽反射的最佳位置，刺激同时嘱患者做吞咽动作。如果出现呕吐反射应立即停止刺激，如果流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激每日3次，每次10 min。反复冷刺激可以诱发吞咽反射，抑制唾液分泌，减少患者流涎。(4)下颌运动训练:嘱患者尽量张口，然后松弛，下颌向两侧运动。对张口困难患者，可以对痉挛的肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松，通过主动、被动运动，让患者体会开闭下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。(5)上下唇训练：戴手套将拇指和食指放于上下唇内外两侧，向上或向下牵拉，以上每个动作做5～10次，每日至少3次，此方法用于口腔警觉性差、肌张力异常的患者，可以改善面部感觉，降低或提高面颊肌张力。(6)肌群运动训练：指进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动，包括缩唇、扣齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活动。(7)促进吞咽反射训练：用手上下按摩甲状软骨至下颌下方软骨，可引起下颌的上下运动及舌的前后运动，继而引起吞咽，此方法可适用于口中有食物却不产生吞咽动作的患者。(8)声门上吞咽训练:可称屏气训练，由鼻腔深吸一口气，然后屏住一口气，进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。屏气吞咽可使声门闭锁，声门气压加大，吞咽时食物不易进入气管，吞咽后的咳嗽可清除滞留在咽部的食物残渣。

　　摄食训练：(1)进食体位：一般采取仰卧位头部前倾，床头抬高30°，偏瘫的患者患侧肩部用枕头垫起，该体位可利用重力作用使食物易于摄入和吞咽，颈部前倾可使颈前肌群放松，利于吞咽，食物应从健侧嘴角入口，可以防止食物从口中漏出，也利于食物向舌根部输送，食物从健侧咽部入食管，进餐后应保持坐位15 min，防止食物返流。(2)食物的选择:选择易吞咽的食物如①柔软、密度、性状均一;②有适当的黏性，不易松散，如米糊、蛋羹、豆腐、果蔬泥或经机械加工的饮食等;③易于咀嚼，食物通过咽及食管时容易变形;④不易在黏膜上滞留，避免结构粗糙的食物。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，膳食应满足营养的需要，兼顾食物的色香味等。(3)一口量:即最适于患者吞咽的每次喂食量，一口量过多食物易从口中漏出，或引起咽部滞留，增加误咽的危险;一口量过少，则难以触发吞咽反射，应从小量(1～4 ml)开始逐步增加，掌握合适的一口量。常用的几种代偿的吞咽方法：①重复吞咽：每次吞咽食物后再反复做几次重复吞咽，然后再进行下一次吞咽;②交互吞咽:让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后喝少许的水(1～2 ml)，这样既有利于激发吞咽反射，又有利于去除咽部滞留食物;③点头样吞咽：颈部后仰会厌谷变窄，可解除滞留食物，随后低头做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留食物;④侧方吞咽：犁状隐窝容易滞留食物，通过颏部指向左右侧的点头样吞咽动作，可去除滞留在两侧犁状隐窝的食物。(4)进食速度:患者较常人进食速度慢，一般每餐进食的时间控制在45 min左右为宜。

　　1.3 疗效评估

　　参照吞咽障碍7级评价法〔4〕，由专人负责，每日记录患者的进食情况，包括进食所需时间、是否存在呛咳及误咽、进食量及种类等，以患者在入院和治疗后21 d时吞咽障碍改变的程度，代表临床治疗效果。痊愈：提高到7级，总积分9～10分;显效：吞咽障碍提高3～5级，但未达到7级，积分增加6～8分;有效：吞咽障碍提高1～2级，但未达到7级，积分增加3～5分;无效：吞咽障碍无变化，积分增加≤2分。

　　1.4 统计学方法

　　两组间吞咽功能评分用x±s表示，进行t检验。

　　2 结 果

　　两组患者治疗3 w后进行吞咽功能评价。结果表明，吞咽功能评分均较治疗前明显提高，但综合组评分(P<0.001)要优于针灸组评分(P<0.005)。见表1。综合组与针灸组痊愈、显效、有效、无效的病例数分别为13 vs 5，8 vs 8，5 vs 8，1 vs 6，综合组的总有效率(96.3%)明显高于针灸组(77.78%)(P<0.001)。表1 两组患者治疗前后吞咽功能评分比较(略)

　　3 讨 论

　　脑卒中患者多伴有吞咽障碍，主要是吞咽、迷走和舌下神经损害产生的真性球麻痹和双侧皮质脑干束损伤产生的假性球麻痹，使与吞咽功能相关的肌肉无力，运动不协调、瘫痪或运动不精确所致。吞咽功能障碍分口腔期、咽期和食管期障碍，假性球麻痹导致吞咽障碍主要发生在口腔期，而真性球麻痹所致障碍主要在咽期，通过综合训练，能改善咽部肌肉、咬肌、面颊肌、颌部肌群灵活性，防止肌肉萎缩，改善和恢复吞咽功能，另一方面通过适量食物训练，能建立吞咽反射皮层控制功能，使食物顺利进入食管，防止呛咳。

　　针灸采用就近取穴，刺激舌下神经、舌咽神经、迷走神经，形成对中枢神经的刺激作用，促进吞咽反射弧的重建与恢复，协调和改善吞咽动作。比较针灸组和综合康复训练组疗效，综合组疗效好于针灸组。针灸疗法对康复训练有互补作用，康复训练使针灸作用更加完善，所以脑卒中伴有吞咽功能障碍患者进行针灸加康复训练比单一针灸治疗有明显优势，体现了针灸与康复治疗结合这一先进康复理念。综合康复可防止口、舌、咽肌萎缩，减少吸入性肺炎的发生，降低患者的死亡率，提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　1 尚克中，程英升.吞咽障碍诊断学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：105，2067.

　　2 张盘德，姚 江，周惠常，等.针灸与吞咽训练综合治疗脑卒中后吞咽障碍德研究〔J〕.中国康复医学杂志，2007;22(11)：9893.

　　3 赵名娟.脑血管病吞咽障碍研究进展〔J〕.中国康复理论与实践，2009;15(2)：1435.

　　4 高怀民.脑卒中吞咽障碍的7级功能分级〔J〕.现代康复，2001;5(10)：78.