老年肺栓塞16例临床分析

　　作者：王连兴 刘丹微 张维杰　贾志艳 邢丽艳 作者单位：吉林省人民医院呼吸内科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 老年人;肺栓塞

　　老年人中易发生肺栓塞病并且易误诊，已成为我国重要的医疗保健问题〔1〕。提高医生对本病的诊断意识，完善诊断技术十分重要。

　　1 临床资料

　　11 对象

　　1990～2005年，在本院诊断的肺栓塞55例，其中老年患者16例(291%)，男7例，女9例。年龄60～90岁，平均70岁。基础疾病：下肢深静脉血栓9例，恶性肿瘤5例，外伤及创伤4例，慢性阻塞性肺病3例，长期卧床、高血压各4例，冠心病2例，糖尿病2例，睡眠呼吸暂停综合征1例。以上病例均符合内科学的诊断标准〔2〕。

　　12 临床表现

　　121 症状

　　发生突然胸闷、呼吸困难12例，咳嗽5例，晕厥3例，胸痛、咯血各2例，休克3例。出现一种症状者6例，二种症状者6例，三种症状者3例，四种症状者1例。

　　122 体征

　　双下肢肿痛6例，肺部湿啰音4例，哮鸣音3例，呼吸促、心动过速各3例，紫绀、呼吸音弱各2例，无体征者3例。出现一种体征9例，二种体征3例，三种体征3例，四种体征1例。

　　13 化验及检查

　　(1)凝血常规：16例患者中均有不同程度的异常。(2)D二聚体：16例中均大于500 μg/L(酶联免疫吸附试验)。(3)血气分析：16例均行血气分析，其中11例氧分压(PaO2)小于80 mmHg，11例二氧化碳分压(PaCO2)小于35 mmHg。(4)X线改变：16例摄胸片，显示片状阴影5例，胸腔积液、肺实变影各3例，右下肺动脉增宽或肺动脉段突出2例，纤维条索状阴影、右肺门影增浓各1例，胸膜肥厚、叶间胸膜积液、肺纹理增强各1例，X线无异常者2例。(5)心电图：在既往无心肺疾病的8例患者中，有STT改变者4例，右束支传导阻滞和窦性心动过速各1例，心电图正常2例;既往有心肺疾患的8例患者中，有STT改变4例，心房纤颤1例，左束支传导阻滞1例，2例正常。(6)确诊检查项目：肺动脉造影1例，肺动脉增强CT扫描10例，血管超声2例，肺V/Q显像3例。

　　14 确诊后处理

　　采用尿激酶2×104 U/kg体重或组织型纤溶酶原激活剂100 mg溶于100 ml生理盐水中，2 h滴完;抗凝用肝素皮下注射或静滴2～4×104 U·kg-1·d-1，疗程9～10 d，后4～5 d配合使用华法林，每天3～4 mg，疗程3～6个月。手术患者长期抗凝。

　　16例肺栓塞患者中，抗凝治疗者9例，痊愈1例，好转8例;溶栓+抗凝治疗者2例，痊愈1例，好转1例;手术+抗凝治疗者3例，痊愈1例，好转2例;对症治疗者2例，好转1例，死亡1例。

　　2 讨论

　　肺栓塞是随增龄其发病率和死亡率均上升的疾病，在美国，65～69岁组的年发病率是120/10万，85岁及以上年龄组的年发病率迅速上升为700/10万，故肺栓塞又有“老年人的沉默杀手”之称，与其他疾病相比较，肺栓塞在老年人更易发病并且易误诊。肺栓塞是一种并不少见的疾病，在美国每年约70万人患有症状的肺栓塞，每年死于肺栓塞的患者约占死亡人数的10%～15%，已成为临床死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死〔2〕。我国的发病率低于美国，但目前也有进行性增多的趋势。

　　本文统计发现，老年人易于发生肺栓塞的危险因素依次为：下肢深静脉血栓、恶性肿瘤、外伤手术及下肢创伤、长期卧床、高血压、冠心病、糖尿病等。本组6875%有下肢深静脉血栓，该结果与国外的同类报道相接近〔3〕。老年患者由于静脉扩张，对纤维蛋白的溶解反应降低，加之年老活动减少，任何能导致静脉血流淤滞、血流高凝状态和静脉壁损伤的因素都使得老年人比其他年龄组易发生深静脉血栓。

　　由于肿瘤对组织损害、激活人体的炎症反应、肿瘤相关的抗磷脂抗体的出现、化疗所需的中心静脉插管、疾病本身以及治疗所需的制动、肿瘤细胞及分泌的细胞因子所致诱导凝血酶的合成等因素使得恶性肿瘤患者易发生肺栓塞。血栓可发生于各种类型的恶性肿瘤，并已成为恶性肿瘤的第二位死因，在肿瘤患者有15%出现有症状的静脉血栓，进展期肿瘤患者50%有静脉血栓，Monreal〔4〕提出：血栓栓塞可看作是恶性肿瘤存在的征象和并发症。老年患者多合并有多种系统的疾病，如：冠心病、高血压、糖尿病等，这些均构成了发生肺栓塞的高危因素。

　　在既往的文献报道中，肺栓塞最常见的临床症状是呼吸困难、胸痛、晕厥，称之为三联征，本组老年患者出现突然胸闷、呼吸困难12例，出现晕厥3例，胸痛2例，出现三种症状者仅2例。最常见的阳性体征是肺部啰音(7例)，其次为下肢肿痛(6例)，咳嗽(5例)，出现三种体征者5例，说明症状和体征无特异性。需提醒医生注意的是：在出现肺部临床表现时，不要仅检查心肺，应注意对下肢体征的检查，早期发现深静脉血栓。

　　本组患者PaO2小于80 mmHg 11例，PaCO2小于35 mmHg 11例，老年人PaO2的下降是一种正常的生理退变〔5〕，血气分析异常是非特异性的。D二聚体测定是近年来发展起来的诊断静脉血栓的一种特异性较强的方法，但老年人由于合并多种疾病，D二聚体水平极少正常，对肺栓塞诊断意义不大。Tardy〔6〕近来提出：用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定的方法，D二聚体小于500 μg/L可排除肺栓塞的诊断。

　　肺V/Q显像仍是目前诊断肺栓塞的主要手段，根据美国PIOPED〔7〕的研究，Q显像如显示一个肺段或更大的局限性灌注缺损，而V显像正常，可确定诊断。本组3例肺V/Q显像结果与之相符〔8〕。

　　本组肺栓塞误诊率高达6875%，误诊后8181%患者病情恶化甚至死亡，究其原因，对肺栓塞认识不足是主要因素(315%)，由于认识上的欠缺，导致未进行相关的检查，部分患者无临床症状和体征、胸部X线片无异常发现和影像学的延迟出现也是误诊的原因。除此之外，老年患者出现呼吸困难、咳嗽和胸痛时易归咎于老年肺炎、心绞痛和心力衰竭等慢性心肺疾病，这些疾病的临床表现与肺栓塞易混淆，又增加了诊断的难度。

　　【参考文献】

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