无创呼吸机治疗老年AECOPD合并呼吸衰竭疗效观察

　　作者：邢爱民 高静珍 张媛 李立宇 作者单位：300140 天津市第四中心医院呼吸科

　　【摘要】 目的 探讨无创呼吸机治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)呼吸衰竭的临床疗效。方法 将60例AECOPD合并呼吸衰竭的患者分为无创呼吸机治疗组和常规治疗组，比较2组治疗前后的动脉血气分析、呼吸频率、心率、血压、插管率、住院天数及病死率。结果 治疗后两组患者动脉血气分析pH值、PaO2、PaCO2、呼吸频率、心率均较前明显改善(P<0.05)，血压改善不明显(P>0.05)，与对照组比较，无创呼吸机治疗组的血气分析、呼吸频率及心率改善更明显(P<0.05)。无创通气组的平均住院时间比对照组缩短(P<0.05)。气管插管率明显下降( P<0.05)，病死率明显下降(P<0.05)。结论 无创呼吸机是治疗老年AECOPD合并呼吸衰竭的有效方法，可以改善通气及生命体征、缩短住院时间，降低气管插管率及病死率。

　　【关键词】 无创正压通气;肺疾病，慢性阻塞性;呼吸功能不全

　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。COPD急性加重导致通气及换气功能障碍进一步加重，是导致呼吸衰竭的重要原因之一。无创通气是治疗呼吸衰竭的重要措施，具有简单、方便、经济、并发症少等优点，已被广泛应用于临床。本研究对近年我院收治的老年AECOPD呼吸衰竭患者进行分析，期望评价无创呼吸机治疗AECOPD呼吸衰竭的临床疗效，为临床治疗提供理论依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2008年1月至2010年9月我院呼吸科及内科ICU收治的AECOPD呼吸衰竭患者共60例，其中男29例，女31例;平均年龄(75±7)岁。病例纳入标准[1]：符合AECOPD合并呼吸衰竭的诊断标准;神志清楚，不需行紧急气管插管或气管切开;中重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸运动;动脉血气分析pH<7.35和PaCO2>70 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa);呼吸频率>25次/min。排除标准：呼吸抑制或停止;心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死);嗜睡、意识障碍或不合作者;易误吸者(吞咽反射异常、严重上消化道出血);痰液黏稠或有大量气道分泌物;近期曾行面部或胃食管手术;头面部外伤，固有的鼻咽部异常;极度肥胖，严重的胃肠胀气。其中接受无创呼吸机治疗组30例，对照组未接受无创呼吸机治疗30例。是否接受无创呼吸机治疗主要取决于日常临床工作中是否有足够的无创呼吸机，或患者及家属的配合情况，无人为干扰因素。

　　1.2 方法

　　1.2.1 无创通气治疗均在给予积极抗感染、平喘、祛痰等综合治疗的基础上，同时使用无创双水平气道内正压(BiPAP)通气方式，采用口鼻面罩，无创呼吸机型号为美国伟康BIPAP Vision，应用压力支持/压力控制(S/T)模式，调整吸气压为12～24 cm H2O,呼气压为4～8 cm H2O,支持频率为12次/min，根据患者的呼吸状况和血气分析变化，进行参数的调整;每次辅助通气3～4 h，2～4次/d。对照组采用常规药物治疗，酌情使用呼吸兴奋剂。

　　1.2.2 观察指标：观察2组治疗前及治疗2 h后动脉血pH值、PaO2、PaCO2、呼吸频率、心率、血压的变化，住院天数、插管率及病死率。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用配对t检验比较治疗前后的变化，组间t检验比较两组间的差异，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组治疗前血气pH值、PaO2、PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。无创治疗组和对照组治疗后血气分析pH值、PaO2、PaCO2、呼吸频率、心率均较前有改善(P<0.05)，血压改善不明显(P>0.05)，与对照组相比无创呼吸机治疗组改善更明显。无创治疗组的平均住院时间(12±4)d较对照组(20±5)d显著缩短(P<0.05)。无创治疗组有2例行气管插管，而对照组有6例行气管插管，无创组插管率显著降低(6.7%比20%，P<0.05)。无创组有1例死亡，而对照组有4例死亡，病死率显著降低(3.3%比13.3%，P<0.05)。见表1。表1 2组治疗前后动脉血气分析和心率及呼吸频率比较

　　3 讨论

　　随着吸烟人群的增加，大气污染的加重，以及老龄化社会的到来，慢性阻塞性肺病是老年人常见的疾病,常因感染等因素导致急性发作，合并呼吸衰竭甚至肺性脑病。另外，患者营养不良、电解质紊乱、低氧、高碳酸血症等原因导致呼吸肌疲劳，常规的呼吸兴奋剂治疗效果不理想。大量的循证医学研究证实，无创正压通气在临床上广泛应用[2-4]。无创通气可以缓解老年AECOPD患者的呼吸肌疲劳，缩短住院时间，降低气管插管率，降低病死率。本研究表明无创呼吸机治疗组的疗效显著优于对照组，与上述文献报道相一致。

　　AECOPD合并呼吸衰竭患者使用无创呼吸机，进行双水平气道正压通气，在吸气相提供足够高的吸气压帮助患者克服弹性阻力和气道阻力，可迅速增加肺通气及换气功能,改善肺的氧合功能,尤其是肺通气/血流比例,减轻呼吸肌疲劳,增加潮气量,促进CO2排出。无创呼吸机亦可提供外源性呼气末正压以对抗内源性呼气末正压(PEEPi),防止小气道闭塞，以减少呼气的阻力，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳。患者的氧合功能改善后，患者的循环功能随之得到改善，进而呼吸频率及心率得到改善。本研究结果显示，在应用无创呼吸机治疗AECOPD呼吸衰竭后，通过对治疗前后动脉血气分析pH、PaO2、PaCO2的比较，无创治疗组患者的氧合功能、CO2排出均明显优于对照组。在本研究中我们还发现，对于无创治疗有效的患者上机2 h后，心率、呼吸等逐渐趋于平稳，较对照组相比，生命体征明显好转，所以在使用无创呼吸机治疗后 ,应密切观察治疗后的生命体征及血气分析变化[5]。

　　本研究中所有接受无创通气的患者PaCO2>70 mm Hg，在COPD全球防治创议(GOLD)指南中被推荐为气管插管，但治疗成功率仍为93%，表明尽管呼吸衰竭比较严重，无创通气仍有较好效果,国内也有类似的文献报道[6]。可见单纯依据血气分析来判别是否适合使用无创呼吸机是不合理的，而应对患者的感染的严重程度等进行综合评价。国内有研究报道，无创通气成败取决于肺部感染的严重程度[7]。

　　值得我们注意的是，无创正压通气并非对所有的老年AECOPD患者都适用，病例的选择，尤其是患者的意识、咯痰能力和患者主观及客观配合的能力至关重要[8，9]。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志，2007，30：716.

　　2 Ward NS,Dushay KM.Clinical concise review :Mechanical ventilation of patients with chronic obstructive pulmonary disease.Crit Care Med,2008,36:16141619.

　　3 Agarwal R,Gupta R,Aggarwal AN,et al.Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure due to COPD vs other cause: effectiveness and predictors of failure in a respiratory ICU in North India.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2008,3:737743.

　　4 侯瑾瑶，张焕萍.无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭血气及血乳酸的影响.中国综合临床，2010，26：260262.

　　5 Brochard L,Mancebo J,Elliott MW.Noninvasive ventilation for acute respiratory failure.Eur Respir J,2002,19:712721.

　　6 植荣昌，刘小燕，刘知陶，等.无创正压通气治疗COPD急性加重合并重度II型呼吸衰竭的疗效观察.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9：353355.

　　7 叶寰，刘羽翔.临床肺部感染评分对无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸衰竭的疗效预测.中国呼吸与危重监护杂志，2007，6：424 427.

　　8 叶艳平，李宁，陈谨.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并中重度肺性脑病的分析.中国危重病急救医学2010，22：186187.

　　9 盛文侠.BiPAP无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭24例疗效观察.疑难病杂志，2009，8：711712.