AUTOCPAP治疗对老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者心率变异性的影响

　　作者：徐仲卿 张雅君 作者单位：200336上海市，上海市长宁区中心医院干部科

　　【摘要】 目的 研究老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者心率变异性(HRV)的改变，探讨自动调节持续气道正压通气(AUTOCPAP)治疗对其的影响。 方法 根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)，选取老年轻度(520)OSAHS患者及对照组共3组，每组各20例进行多导睡眠图(PSG)及动态心电图监测，采用时域分析法定量分析HRV，测定全程记录中每5 min 窦性心搏RR(NN)间期标准差的平均值(ASDNN)、所有的窦性心搏RR间期的标准差(SDNN)、全程记录中每5 min NN间期平均值的标准差(SDANN)及相邻NN间期差值的均方根(RMSSD)。其中20例老年中重度OSAHS患者行AUTOCPAP治疗3月后复查PSG及HRV。 结果 (1)老年轻度及中重度OSAHS组与对照组比较， SDNN、SDANN的差异均有显著性(P<0.05或P<0.01)。老年中重度OSAHS组与对照组比较，RMSSD的差异也有显著性(P<0.05)。(2)老年中重度OSAHS组治疗后与治疗前比较，AHI、夜间最低动脉血氧饱和度(SaO2)及SDNN、SDANN、RMSSD的差异均有显著性(P<0.05或P<0.01)。 结论 老年OSAHS患者的HRV出现异常，AUTOCPAP治疗可显著改善老年中重度OSAHS患者的HRV。

　　【关键词】 自动调节持续气道正压通气; 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征; 心率变异性

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是以睡眠中呼吸反复停顿为特征的一组综合征，发病率有逐年增高趋势，国外报道30～69岁成年人中发病率在2%～4%，老年人群中检出率更高[1]。多导睡眠图(PSG)是诊断OSAHS的金标准。有研究表明，OSAHS可造成多系统功能损害，特别是心血管系统。持续气道正压通气治疗(CPAP)是目前治疗OSAHS最有效方法，但传统的CPAP无法根据患者的实时需要调整压力，依从性较差。近年来，一种可自动调压的持续气道正压通气呼吸机(AUTOCPAP)开始广泛地应用于临床[2]。本研究旨在了解老年OSAHS患者心率变异性(HRV)的变化特点及AUTOCPAP治疗对其的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择我院2006年10月至2007年10月经全夜(>7 h)PSG监测确诊为OSAHS的老年患者40例，诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制订的指南[3]。根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)分为：①轻度组(520)20例，其中男17例，女3例，年龄65～85岁，平均(73.80±4.28)岁。所有入选患者排除心房纤颤、起搏器安装等非窦性心律的患者，也排除自主神经功能受到严重损害的心力衰竭、糖尿病、冠心病的患者。对照组为20例普通老年体检人群，且经PSG监测排除OSAHS，无呼吸、循环、内分泌等各种可引起自主神经受损疾病史，其中男15例，女5例，年龄66～86岁，平均(73.35±3.58)岁。各组年龄、性别无明显差别(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法 各组患者检查前3 d均停服α、β受体激动剂和阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、镇静剂、抗心律失常药等可能影响心律的药物。各组均接受24h动态心电图(Holter)监测，采用美国Zymed医疗器械公司生产的DitiTrakTMPlus Moder3100A/AP动态心电图分析仪。

　　1. 2. 1 HRV检测：采用时域分析法测定全程记录中每5 min窦性心搏RR(NN)间期标准差的平均值(ASDNN)，所有的NN间期的标准差(SDNN)，全程记录中每5 min NN间期平均值的标准差(SDANN)，相邻NN间期差值的均方根(RMSSD)。

　　1. 2. 2 AUTOCPAP治疗：对中重度老年患者均予以整夜(>7h)应用AUTOCPAP治疗。20例老年中重度OSAHS患者均完成了3月的治疗并接受PSG及HRV的复查。AUTOCPAP治疗采用美国德百世9054D呼吸机，压力范围4～20 cmH2O，16例患者采用鼻罩，嘱患者紧闭双唇，安静、平稳地用鼻腔呼吸，4例有慢性鼻部疾病的患者采用口鼻面罩，平均治疗压力(10±1.8) cmH2O。

　　1.3 统计学处理 所有数据以均数±标准差表示，组间比较采取方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 各组一般临床资料及PSG监测结果 老年轻度OSAHS组与对照组比较，仅睡眠监测指标AHI及夜间最低动脉血氧饱和度(SaO2)的差异有显著性(P<0.01)，而老年中重度OSAHS组与对照组比较，体质量指数[BMI=体质量(kg)/身高2(m2)]及AHI、夜间最低SaO2的差异均有显著性(P<0.01)。见表1。表1 3组一般临床资料及PSG监测结果(±s，n=20)注：与对照组比较，**P<0.01

　　2.2 各组HRV的时域比较 老年轻度和中重度OSAHS组与对照组比较，SDNN、SDANN的差异均有显著性(P<0.05或P<0.01)。老年中重度OSAHS组与对照组比较，RMSSD的差异亦有显著性(P<0.05)。见表2。

　　2.3 老年中重度OSAHS患者AUTOCPAP治疗前后HRV的时域比较 与治疗前比较，治疗后中重度OSAHS患者AHI和夜间最低SaO2的差异有显著性(P<0.01)，SDNN、SDANN、RMSSD的差异亦有显著性(P<0.05)。见表3。表2 3组HRV时域比较 注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01表3 老年中重度OSAHS患者AUTOCPAP治疗前后HRV时域比较注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01

　　3 讨论

　　HRV能有效反映心脏自主神经张力的变化，是预测心血管疾病预后的独立指标。正常生理情况下，心脏电活动周期由中枢和自主神经系统有节律地进行调节，心律直接接受交感和副交感神经的双重支配，HRV是两者互相拮抗平衡的结果。交感神经活动增强时，HRV减少;副交感神经活动增强时，HRV增大，已有研究证实正常人HRV夜间高，日间低，与副交感神经张力夜间高于日间相一致[4]。

　　OSAHS是由于睡眠期间上气道塌陷，从而导致严重打鼾、低通气和呼吸暂停，睡眠中多次唤醒，正常睡眠结构破坏引起白天嗜睡、注意力减退，并且由于低氧血症导致多系统功能损害。Tkacova等[5]研究发现OSAHS患者的心脏自主活性呈现一种与阻塞性窒息相关的周期性变化，流行病学调查研究也显示OSAHS患者常并发高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等与自主神经功能异常有关的疾病。根据上述研究结果，有理由推测OSAHS患者并发心血管疾病的机制可能与自主神经功能异常有关，临床上可使用HRV对OSAHS患者的心血管危险因素进行筛选。

　　本研究中，我们采用时域分析法定量分析老年OSAHS患者的HRV，结果显示：老年中重度OSAHS组与对照组比较，SDNN、SDANN的差异有显著性(P<0.01)，RMSSD的差异亦有显著性(P<0.05)。HRV时域指标中，RMSSD主要反映副交感神经张力的大小， SDNN变小则是副交感神经活动降低和交感神经活动增强的反映，交感神经张力增高，可引起心率增快、血压升高，常发生室性异位搏动，副交感神经兴奋转为交感神经兴奋时，迷走神经抑制恶性心律失常的保护作用减弱，室颤阈值降低，易发生恶性心律失常导致猝死，这可以解释为何OSAHS患者的心血管事件较多，与文献报道一致[6]。而老年轻度OSAHS组与对照组比较，仅SDNN、SDANN的差异有显著性(P<0.05)，RMSSD无明显差异。由于对照组在入组时已基本排除了各种可引起自主神经功能受损的患者，需要考虑这可能与高龄老人本身的自主神经对心脏的调节能力下降、交感神经张力增强、迷走神经张力下降有关。

　　CPAP通过外加的持续正压提供给上气道在吸气期间一个气压，因而防止负吸气压引起的咽部松弛，是目前治疗中重度OSAHS患者最有效的方法，但传统的CPAP提供一个恒定的压力，无法根据患者的实时需要调整压力，影响了患者对CPAP治疗的顺应性。AUTOCPAP可感知因呼吸暂停、低通气及打鼾引起的气流震动及上气道阻力和气体流量的改变，从而自动调节并输送出患者实际需要的治疗压力，降低了治疗的平均压力，减少了与压力有关的不良反应，大大提高了CPAP治疗的依从性[7]。AUTOCPAP的短期治疗效果也得到了大量临床试验的证实[89]，但长期治疗效果的报道不多。本研究20例中重度OSAHS患者全部完成了3月的AUTOCPAP治疗，依从性良好。复查PSG及HRV，发现治疗后与治疗前比较，患者的AHI和夜间最低SaO2均显著得到改善(P<0.01)，HRV也有明显的改善，治疗后SDNN、SDANN、RMSSD较治疗前差异有显著性(P<0.05)。

　　有研究显示，未经治疗的中重度OSAHS患者5年病死率在10%左右[10]，其中一半以上死于心血管疾病，由于心脏神经的自主神经功能异常是其重要原因，对于这类患者应用AUTOCPAP治疗，不仅可以有效地治疗睡眠呼吸暂停和缺氧，而且可以明显地改善心率变异、预防心脏事件，是一种安全、有效、无创、积极的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] 皇甫秋强，王国付.老年睡眠呼吸暂停低通气综合征患者临床特点分析[J].实用老年医学，2006，20(2)：104106.

　　[2] 夏淑东，黄席珍. 自动调节持续气道正压通气系统在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治中的应用[J]. 国外医学呼吸系统分册，2004，24(4)：210213.

　　[3] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(4)：195198.