成人社区获得性肺炎细菌谱及耐药性分析

　　作者：李廷海 作者单位：(云南省保山市公安边防支队卫生队，云南 保山 678000)

　　【摘要】目的 了解成人社区获得性肺炎(CAP)的病原菌和耐药情况。方法 对150例CAP住院病人在接受抗生素治疗前进行痰标本采集做细菌培养和药敏试验，药敏试验用K-B纸片法，参照NCCLS标准进行。结果 150例CAP患者痰标本有147例为合格标本，培养出致病菌阳性者63例，阳性率为42.9%。对临床常用抗生素的耐药平均已接近超过50%。结论 成人社区获得性肺炎主要致病菌为肺炎链球菌，整体情况看对三代头孢菌素相对耐药率偏低。

　　【关键词】 成人社区获得性肺炎;细菌谱;耐药性

　　成人社区获得性肺炎( community acquired pnenmonia, CAP)包括在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症和入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。目前我国尚无CAP 病原学的准确资料，CAP 患者的病原谱构成还不是很明确，因此临床上抗生素使用缺乏细菌学依据，造成耐药菌株不断出现。为此，特将我们治疗的150 例社区获得性肺炎的痰细菌谱及耐药情况分析报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　全部入选病例为2006年1月—2007年10 月间住呼吸科的患者， 根据1998年5月第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议通过社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[1]确诊为CAP 者150 例，其中男性89例，年龄23～85岁, 平均71.23岁，女性61例，年龄31～89 岁，平均49.9 岁，其中72%合并有心肺基础疾病及其他相关因素。

　　1.2 诊断与排除标准

　　(1) 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰， 伴或不伴胸痛;(2) 发热;(3) 肺实变体征和(或)湿性啰音;(4)WBC>10×109/L 或<4×109 /L， 伴或不伴核左移;(5) 胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何1项加第5项，并排除活动性肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、医院获得性肺炎、阻塞性肺炎、艾滋病和长期使用激素等免疫抑制剂的患者，可建立临床诊断[2]。

　　1.3 研究方法

　　(1)标本采集：在抗生素治疗前采集标本，在患者清晨起床后并先漱口后采集咳出的首次痰液。并用无菌盒留取脓性痰尽快送检。检验前先在镜下观察标本是否为合格痰标本：白细胞>25个，鳞状上皮细胞<10个，或两者的比例>2.5：1。 (2)细菌培养：按《全国临床检验操作规程》进行分离鉴定。细菌培养有阳性致病菌的(除真菌外)须进一步做药物敏感试验，药物敏感试验均采用KB 纸片法，参照NCCLS标准进行。

　　2 结果

　　2.1 致病菌检出情况

　　150例痰标本有147例为合格标本，其余3例因不符合而舍弃。其余进行痰培养致病菌阳性者63例, 阳性率为42.9%。致病菌检出情况如表1。表1 保山市社区获得性肺炎病人痰细菌培养结果(略)

　　2.2 致病菌耐药情况

　　几种常见病原菌对多种临床常用抗生素的耐药平均已接近或超过了50%，见表2。表2 几种主要病原菌对10 种抗生素的耐药率(略)

　　3 讨论

　　社区获得性肺炎(CAP)的常见病原体有肺炎球菌，流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。国外对细菌的耐药状况所做研究较多，但各家报道的差异较大。例如意大利研究者报道的一组520例社区获得性肺炎患者，234例(45%)获得了病原学诊断，其中大多数(73%)为革兰阴性杆菌，仅24%为革兰阳性菌(GNB)[5]。目前国内尚无大规模的流行病学研究[4]，因而缺少有关CAP 病原谱的确切资料。同时由于许多基层医院不能作此项检查，社区获得性肺炎的病原学痰培养率较低，难以针对病原学进行治疗，加之在临床实际治疗中痰培养需要几天时间，有时等痰培养回报后，疾病已治愈，所以目前对于社区获得性肺炎的治疗主要还是以经验性治疗为主，尤其以基层医院明显[3]，使得临床治疗上抗生素的选择缺少依据，所以导致抗生素的滥用从而使得细菌耐药率不断的上升。

　　本组观察结果表明，社区获得性肺炎主要致病菌仍是肺炎链球菌占28.6 %，和国内报告基本相同;其次是流感嗜血杆菌，占14.3%，金黄色葡萄球菌占9.5 %，肺炎克雷伯菌，占7.9%。金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌所占比例在整个组中偏高，并且主要是老年人居多，另外还检出较多的革兰阴性杆菌，这可能与他们所患基础疾病有关。而在青年人中多以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及副流感嗜血杆菌感染为主。通常肺炎衣原体和支原体也常在青年中出现，但是细菌培养的方法无法培养出来，所以无法检测到。国内外其他研究显示使用各种常用的病原体检测方法只能检测到不足一半的临床病例的病原体[6]。从耐药情况看，几种主要致病菌耐药情况几种药物对青霉素钠盐、红霉素、克林霉素、复合磺胺、四环素、氨苄西林耐药率偏高，对三代头孢菌素相对耐药率偏低，对万古霉素耐药率最低。耐药原因考虑是由于这几种药投入临床较早，使用时间长，基层医院应用普遍，且价格相对较低，大多数患者有所了解等因素。第5期成人社区获得性肺炎细菌谱及耐药性分析 李廷海

　　目前肺炎病原学的诊断水平不高，还远远不能满足临床需要。 因此，对大多数社区获得性肺炎患者，至少在开始阶段只能采取经验性治疗方法(常规用药一般为青霉素钠盐、红霉素、先锋霉素V号及磺胺等一种或几种联合用药)。 不过，对少数经验治疗未能取得疗效的患者，应该积极采取各种方法明确致病的病原微生物。本组中有些细菌因例数少，难以说明问题，值得注意的是在社区获得性肺炎患者中有的是真菌感染，且都是60 岁以上的老人，并有严重的基础疾病，这可能与长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的应用及营养不良有关。此外，在社区获得性肺炎病原菌中尚有厌氧菌、病毒、支原体、衣原体感染，以及其他混合性感染的存在，因我们检验条件有限, 还有一些病菌无法检测。

　　面对日益严重的细菌耐药问题，我们可以根据此细菌谱耐药情况对社区获得性肺炎进行治疗，尽量避免经验性用药的混乱，减少抗生素选择的压力。需要强调的是不要因为等待病原学检查而延迟最初的经验性抗感染治疗[7]。目前细菌耐药现象是非常严重的，严酷的现实是无论多么新或多么好的抗感染药物问世以后，为时不久，就会出现多种耐药菌，而且随着时间推移抗药程度上升，缩短了使用周期。因此，防止细菌耐药问题是今后提高治愈率的重要方向[8]。合理应用抗生素是预防和控制细菌耐药的重要环节。 通过此项研究，可指导我市社区获得性肺炎治疗，以便合理使用抗生素，使患者减少费用，提高治疗效果，使广大患者受益，取得良好的经济、社会效益，同时提高医生的治疗水平。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指标(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199.

　　[2] 李群,周断,张杏怡,等.74例社区获得性肺炎病原学分析[J]. 医师进修杂志,2005,28(2):40-41.

　　[3] 康健,陈文彬,何礼贤,等.当前肺部感染诊治的难点及对策[J].中国实用内科杂志,2001,21(7):385.

　　[4] 孙铁英,刘 兵,扬 敏.社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析[J].中华老年医学,2005,24(2):100-102.

　　[5] Ramirea JA,Vargas S,Ritter GW,et al.Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge:a prospectiveobservational study of 200 consecutive patients with community acquired pneumonia[J].Arch Intern Med,1999,159:2449-2454.

　　[6] Woodbead M. Communityacquired pneumonia guidelines:aninternational comparison[J]. Chest, 1998,113:183-187.

　　[7] 徐凯峰,柳 涛,高瑞通.成人社区获得性肺炎诊治新进展[J].中华内科杂志,2002, 41(5):348.

　　[8] 穆魁津,何权瀛.肺部感染[M].北京:北京医科大学与中国协和医科大学联合出版社,1996:9.