特发性肺纤维化32例临床特点分析

　　作者：陈骥，梁 标 作者单位：524000 广东湛江，广东医学院附属医院呼吸病学研究所

　　【摘要】 目的 探讨特发性肺纤维化(IPF)的临床表现、实验室辅助检查及治疗方案。方法 回顾性分析32例IPF的临床资料。结果 男性多于女性，平均发病年龄53.8岁，均存在不同程度的干咳、呼吸困难、Velcro啰音、杵状指的临床表现，胸部影像呈肺间质纤维化表现，对糖皮质激素治疗效果反应较好。结论 IPF的诊断可依据临床表现及影像学、肺功能、纤支镜等检查，外科肺活检有助于确诊，但治疗上仍无特异性方法。

　　【关键词】 肺间质;纤维化;诊断;治疗

　　特发性肺纤维化(IPF)是指原因不明并以普通型间质性肺炎为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，发病机制仍未明确，治疗上传统的抗炎疗法对IPF的效果也并不理想，一直以来是呼吸系统疾病诊治的一大难点，对其病因与发病机制以及治疗用药新策略的研究已成为呼吸病研究领域中的热点课题之一。本研究收集了我院1995～2005年期间特发性肺纤维化患者资料32例，对患者的临床表现、胸部X线片、胸部CT、肺功能试验、肺活检等检查结果及治疗效果进行分析总结，旨在探讨特发性肺纤维化的临床与肺功能及影像学特征，总结相关经验及体会以指导临床实践，提高IFP诊断的准确性及治疗的有效性。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况 32例病例来源于我院1995～2005年住院患者，其中男19例，女13例，男∶女=1.46∶1。发病年龄：35～76岁，平均(53.8±11.6)岁。依据欧洲呼吸学会/美国胸科协会(ERS/ATS)2002年发表的IPF临床诊断标准诊断。经外科肺活检确诊1例，余为临床诊断。男性患者中有10例(52.6%)有长期吸烟史，3例女性患者(23%)有类风湿关节炎病史，8例有铜、铁、玉米屑、粉尘等长期接触史，1例有饲鸽史14年。

　　1.2 临床症状与体征 30例(93.8%)有进行性呼吸困难，咳嗽起病25例(78.1%)，其中干咳16例(50.0%)，余9例(28%)均伴有咳痰，发热3例，胸痛1例。体格检查：双下肺闻及Velcro爆裂音26例(81.2%)，杵状指20例(62.5%)。

　　1.3 影像学表现 所有患者均进行了X线胸片检查，其中28例行胸部CT扫描检查(普通CT 7例，HRCT 11例)。影像学检查发现病变多位于中下肺野及周边部。各种影像学表现在32例患者中的分布情况见表1。表1 32例IPF患者的X线胸片及CT表现

　　1.4 肺功能 共有26例(81.3%)病人进行了肺功能检测，限制性通气功能障碍21例，表现为肺总量(TLC)和肺活量(VC)下降，而1 s用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)正常或增加。肺总量、肺活量占预测值的百分比分别为(62.5±18.6)%和(58.7±15.8)%，均显著降低。26例均表现有肺弥散功能下降，表现为肺一氧化碳弥散量(DLCO)及单位肺泡气体弥散量(DLCO/Va)降低。

　　1.5 病理检查 18例(56.3%)患者经动员后同意行纤支镜检查。镜下取活检提示有肺泡组织纤维化改变14例，肺泡慢性炎症细胞浸润4例，1例行支气管肺泡灌洗液(BALF)检查，中性粒细胞所占比例明显增高，并排除其他相关疾病。1例患者曾在外院行外科肺活检，病理诊断证实为普通型间质性肺失(UIP)。

　　1.6 治疗方法 32例中有30例用糖皮质激素治疗。强的松12.5～25 mg tid或阿塞松4～8 mg tid口服，待症状改善或病情稳定后给予减量，并根据患者情况予以吸氧、抗炎、对症支持治疗。其中8例处于急性加重期患者短期加用甲基强的松龙或氢化可的松静滴。患者出院时视病情给予泼尼松药物维持，并叮嘱患者定期复查。

　　1.7 结果 预后转归情况：30例使用糖皮质激素治疗患者中有18例症状减轻，好转出院，平均住院(12.7±5.6)天。7例患者肺底Velcro啰音消失，血气分析改善8例。最终死于呼吸衰竭有6例，死亡病例的生存时间为2～6年。

　　2 讨论

　　IPF是指原因不明并以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。本病临床上多表现为刺激性干咳伴有进行性呼吸困难，双肺闻及Velcro啰音，常有杵状指(趾)，胸部X线片示双肺弥漫性网格状阴影，肺功能为限制性通气障碍。病情呈一般进行性发展，最终因呼吸衰竭导致死亡。IPF精确的发病率不详，有文献报道为(3～6)/10万[1]，但近年来IPF的发病率呈上升趋势。IPF的发病年龄多在中年以上，男:女约为2∶1。本组统计发病平均年龄在53岁左右。男性发病率较女性为高，男∶女=1.46∶1。男性患者过半数(52.6%)有长期吸烟史，8例分别有硫酸铜、玉米屑、粉尘等长期接触史，1例有长年饲鸽史。有报道指出，吸烟和环境因素是特发性肺间质纤维化最主要的致病因素，吸烟者发生IPF的危险性增加，且随着吸烟量的增加危险性亦增大[2]。煤尘、金属粉末和木屑也是除了吸烟外发生特发性肺间质纤维化又一重要致病因素。在临床上，本病隐匿起病，以干咳和进行性呼吸困难为首发症状和主要表现，本组病人中以咳嗽起病者25例(78.1%)，其中干咳症状者占50.0%，但来诊者中已有93.8%出现进行性气促症状，可能与发病早期以干咳症状为主时患者多未予重视，或误诊为其他实质性肺病有关，直至出现气促症状较严重时方来就诊。另本组病人中统计发现肺底Velcro啰音及杵状指体征的发生率分别为81.2%和62.5%，与文献报道相一致。Velcro啰音发生在吸气末，水泡音较细，音调较高，具有一定特色。产生的机制并不完全清楚，一般认为纤维化的肺中存在弥漫性间质病变，顺应性较差，深吸气末，胸腔负压增加，原来关闭的细支气管和肺泡被打开，气流通过时就产生此种啰音。虽然本组统计及文献报道IPF病人中Velcro啰音发生率较高，但其并不是特异性体征，例如系统性硬化症、多发性肌炎、干燥综合征并存肺纤维化时均有可能出现此体征。当患者的其他临床表现提示IPF，如年龄较大，在50岁以上，病程较长多在3个月以上，主要表现为干咳及进行性呼吸困难等，在体格检查时发现此种啰音，且不伴有其他可以引起以上症状的疾病时，结合影像学表现，需要考虑IPF的诊断。必要时还需要病理学检查资料以作出确诊。影像学方面本组患者出现症状时均有X线胸片的异常，以两下叶周围肺野斑片状(81%)、索条状(72%)、网格状(60%)表现为主。IPF在X线胸片上的典型表现主要是下叶周围肺野呈双侧网格状阴影，考虑与肺小叶间隔增厚、纤维化有关;常伴有肺容积缩小。进行性的纤维化导致远端气道囊性扩张，可出现直径多在3～15 mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)，提示肺泡结构破坏。高分辨CT(HRCT)对肺脏的观察可达到次级小叶水平，目前其在IPF非创伤性诊断中占有越来越重要的地位。本组病人以位于双肺下叶的周边部及胸膜下的网格状影(78.6%)、不规则索条状影(56.3%)和蜂窝状改变(25%)表现为主，与文献报道较相符。IPF的CT病变多见于中下肺野周边部，常表现为网格状和蜂窝肺，亦可见新月形影、胸膜下线状影和极少量磨玻璃影，多数患者上述影像混合存在，在纤维化严重区域常有牵引性支气管和细支气管扩张[3]。开胸或经胸腔镜肺活检被认为是诊断IPF的“金标准”，它可提供最好的标本，更精确地区分炎症和纤维化的程度，将IPF与其他间质性肺病区分开来。但作为一种创伤性的诊断方法，目前大部分患者难以接受。本组中仅1例通过外科肺活检确诊，其临床应用受到很大限制。因此，不少学者对外科肺活检的应用进行了重新评价。2001年，Hunninghake等[4]的多中心研究指出，91例临床和影像学检查疑诊为IPF患者中有54例(59%)经外科肺活检证实为IPF，临床组和影像学组的诊断精确率均为75%。Raghu等[5]的前瞻性研究表明，有经验的临床医生依据综合性临床资料，包括临床表现、HRCT、肺功能、纤支镜等，对IPF诊断的特异性达到了97%。因此，如患者临床表现及影像学表现均典型，再结合肺功能、纤支镜等检查能够诊断的患者，不必再行外科肺活检确诊。但上述诊断的敏感性仅为62%，容易漏诊，故对临床特点及影像学等检查不能确诊的患者，应行外科肺活检。治疗方面目前还没有一种药物可以改变或逆转IPF的炎症纤维化过程。糖皮质激素是目前治疗IPF最常用的药物，作为抗炎和抑制免疫药物，通常是最初首选治疗。文献认为，本药对大多数IPF病人无效，但本组患者中使用糖皮质激素治疗后临床缓解者达到60%，部分患者伴有血气、肺功能、X线胸片好转，提示糖皮质激素可以达到减轻炎症反应，缓解症状，提高生活质量的目的。本组临床缓解病例较多，考虑与及早应用糖皮质激素可能有一定关系。传统理论认为炎症导致的损伤和纤维化是该病的病理特点，炎症过程在其中占很重要的地位。基于这种理论，糖皮质激素成为长期以来治疗肺纤维化的主要药物，它可抑制炎症和免疫过程，减轻肺泡炎，从而缓解肺纤维化的进程。病程早期对糖皮质激素都有较好的疗效，其原因考虑与病变尚处于急性肺泡炎和肺间质炎阶段为主有关。而对于肺部已形成纤维化改变而炎症表现轻微时则抗炎治疗效果欠佳。但糖皮质激素能否改变IPF的自然病程，改善患者预后，仍缺乏令人信服的大样本研究资料。其他如秋水仙碱、γ-干扰素、吡啡尼酮、N-乙酰半胱氨酸(NAC)、某些ACEI或他汀类药物等均是目前被认为是较有前景的抗纤维化的药物，但大多处于临床观察阶段，治疗效果并不令人满意，目前该类药物多集中于IPF临床治疗效果评价阶段[6]。寻找新的抗纤维化药物，并尽可能在疾病的早期进行干预治疗是国内外的研究热点。基因治疗尚处于动物实验阶段，随着生物技术的快速发展，其前景也是值得期待的。

　　【参考文献】

　　1 Scott J，Johnston I，Britton J，et al.What causes cryptogenic fibrosing alveolitis?A case-control study of environmental exposure to dust.Br Med J，1990，301(6759):1015-1017.

　　2 Iwai K，Mori T，Yamaba N，et al.Idiopathic pulmonary fibrosis epidemiologic approaches to occupational exposure.Am J Respir Crit Care Med，1994，150(3):670-675.

　　3 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2002，25(7):387-389.

　　4 Hunninghake GW，Zimmerman MB，Schwartz DA，et al.Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathis pulmonary fibrosis.Am J Respir Crit Care Med，2001，164(2):193-196.

　　5 Raghu G，Mageto YN，Lockhart D，et al.The accuracy of the clinical diagnosis of new-onset idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial lung disease:a prospective study.Chest，1999，116(5):1168-1174.

　　6 Khalil N，O’Connor R.Idiopathic pulmonary fibrosis: current understanding of the pathogenesis and the status of treatment.Can Med Assoc J，2004，171:153-160.