老年不典型支气管哮喘患者的临床表现
发表时间：2010-10-11 浏览次数：483次
作者：曹玉书 童皖宁 李 奕 曾 葭 作者单位：(解放军411医院呼吸科，上海 200081)
【关键词】 哮喘;老年;不典型;诊断
典型的支气管哮喘(哮喘)表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。不典型的哮喘是指无明显喘息及体征，在哮喘防治指南〔1〕等文献中无不典型哮喘临床表现的具体描述。老年是哮喘发病的又一高峰期，老年哮喘患病率高、并发症多、诊断率低，症状不典型者常见〔2，3〕。观察总结老年不典型哮喘的临床表现，有利于哮喘的诊断。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2006年4月至2009年4月来我院就诊的哮喘患者39例，男21例，女18例，平均74(60～90)岁。不典型老年哮喘病例入选标准参照哮喘防治指南〔1〕：①无反复发作性喘息，是以喘息以外的呼吸道症状为主要临床表现;②两肺听诊未闻及明显哮鸣音;③排除慢性阻塞性肺疾病、支气管肺癌、肺结核、变态反应性支气管肺曲菌病、心源性哮喘等;④肺功能支气管舒张试验阳性(FEV1增加≥12%，绝对值增加≥200 ml)，最大呼气峰流速变异率(PEFR)≥20%;⑤支气管舒张剂和糖皮质激素治疗反应良好。自拟调查表记录每例哮喘患者的临床情况。
1.2 起病和病情 39例哮喘患者中40岁前起病7例，40～60岁起病14例，60岁后起病18例;发病时间最短1 w，最长者为幼年发病。发病因素：上呼吸道感染诱发哮喘29例(74%)，吸入性因素15例(38%)，冷空气刺激14例(36%)，情绪变化、运动不当及不明原因11例(28%)。哮喘病情严重程度分级：轻度20例，中度12例，重度4例和危重发作3例。
1.3 病史和诊断 39例患者中有家族哮喘病史5例，个人变应性疾病史11例，典型哮喘发作史5例。哮喘确诊前有24例(62%)患者曾诊断为其他疾病，其中慢性支气管炎7例，急性支气管炎6例，上呼吸道炎症(感冒、咽炎)6例，心力衰竭3例，支气管扩张2例。
1.4 症状分类 39例患者临床主诉归纳为：①咳嗽、咳痰为主要原发症状者19例(49%)。急性咳嗽(<3 w)8例，亚急性(3～8 w)5例，慢性咳嗽(>8 w)6例。干咳为主7例，其中持续性干嗽5例，间断性干咳2例;有痰咳嗽12例，其中咳嗽、咳痰兼重10例，咳痰为主2例。咳嗽伴气急12例，伴胸闷喘憋4例，伴有咽痒不适3例。②气急为主要原发症状12例(31%)。体力活动时气急8例，休息时气急4例。气急伴咳嗽6例，气急伴胸闷、喘憋6例。③胸闷不适或喘憋为主要原发症状8例(20%)，胸闷不适2例，喘憋2例，胸闷伴喘憋4例。胸闷、喘憋伴咳嗽3例，胸闷伴胸痛1例。④39例患者中，以夜间症状为主或昼夜并重者25例(64%)，夜间气急、胸闷、咳嗽、咳痰兼有16例，夜间刺激性咳嗽并咳痰为主7例，干咳为主2例。夜间出现不能平卧或憋醒14例。入睡困难5例。随年龄增加，以气急或夜间症状为主诉者有增多倾向，但无统计学差异。各年龄段哮喘患者主要临床症状见表1。表1 各年龄段哮喘患者主要临床症状
2 讨 论
哮喘指南或教科书中均没有不典型哮喘的具体描述。通过对39例患者的观察，老年不典型哮喘常见表现和特点概括如下：①以咳嗽为主诉最常见，阵发性和间断咳嗽均可见，常为有痰咳嗽、急性咳嗽或慢性咳嗽急性加剧，伴有胸闷、喘憋或呼吸道感染症状。这些表现有别于中青年患者常见的咳嗽变异性哮喘。②以气急为主诉，表现为活动时气急，活动受限，发作时可有端坐呼吸。常伴有咳嗽、胸闷不适、喘息。TUCSON研究中报道〔4〕，70%老年性哮喘患者有气急、喘息。③夜间症状明显是老年尤其高龄患者的又一特点。表现为夜间咳嗽痰多、气急、胸闷、憋醒，不能平卧，失眠等，深夜及凌晨更明显。15例老年性哮喘患者中，14例有夜间咳嗽及阵发性喘息发作等症状〔5〕。④老年不典型哮喘起病多较晚，部分患者有个人变应病史或有呼吸道症状史。随年龄增高，以气急、夜间症状为主诉者有增多倾向。
支气管哮喘病因和发病机制复杂、患者病程和病情轻重不一、个体差异大，临床表现多样;随年龄增加老年状态及并发症增多，哮喘症状易被混淆或掩盖，不典型哮喘常见。发病早期阶段，患者气道阻塞不显著，症状较轻，缺少哮喘特征性的发作性喘息，上呼吸道炎症或轻微气急症状常归因于年老体衰、吸烟、感冒症状迁延、慢性咽炎、过敏等疾病。老年易反复发生呼吸道感染，自行缓解慢，有些患者长达数年至数十年的咳嗽等症状后肺功能减退明显，不可逆气道阻塞严重，哮喘特征性主诉减少〔4〕，诊断哮喘前常限于慢性阻塞性肺疾病的诊断。老年患者心脏疾病的气急、胸闷、喘息症状和哮喘相似;支气管扩张、肿瘤、陈旧性肺结核患者合并哮喘常见，但症状重叠，易归因于原疾病;老年内源性哮喘常见，呼吸道感染、胃食道反流既诱发、加重哮喘又混淆症状;老年暴露于药物的机会增多;高龄患者对轻中度气流阻塞警觉不足，忽视症状或认知障碍、遗漏典型发作史，直至症状加重〔6〕。这些方面可能与老年哮喘症状不典型有关，并致约半数的哮喘患者未能及时诊断〔4〕。
缺少典型体征也是哮喘不典型和诊断不足的主要原因。临床观察发现，哮鸣音可在症状加重、夜间、剧咳或活动时明显，轻微的哮鸣音易在喉部听诊中发现。以下表现提示老年哮喘的可能：①感冒或咽部症状迁延不愈，出现胸部不适;②夜间或晨起阵发性咳嗽、咳痰或胸闷、喘憋;③不明原因的咳嗽，气急;④发作性喘息;⑤运动或暴露于激发因素后的咳嗽、喘息症状;⑥先前的变应病史和呼吸疾病史等。进一步肺功能检查有助于明确哮喘诊断。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2003;26(3)：1328.
2 王笑英，金 莹，张维杰，等.精神因素对老年人支气管哮喘的影响〔J〕. 中国老年学杂志，2004;24(10)：9612.
3 郁小迎，李 强，孙德明.支气管舒张试验在老年咳嗽变异型哮喘的应用〔J〕.中国老年学杂志，2008;24(3)：2623.
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5 Bellia V，Battaglia S，Catalano F,et al.Aging and disability affect misdiagnosis of COPD in elderly asthmatics：the SARA study〔J〕.Chest，2003;123：106672.
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