胸腔镜在不明原因胸腔积液老年患者中的诊断价值

　　作者：熊畅， 涂明利 戢艳琼， 雷怀定， 余元书 作者单位：郧阳医学院附属太和医院1呼吸内科;2肾病内科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 老年;胸腔积液;胸腔镜;诊断

　　胸腔积液是老年患者常见病、多发病，通过常规胸片、肺部SCT、电子支气管镜、胸水实验室(包括生化、常规、细胞学、CEA、流式细胞学)等检查，仍有部分患者不能明确原因,从而导致误诊或延误治疗。为提高老年患者胸腔积液诊断的准确性，评价内科胸腔镜检查在老年胸腔积液患者中的安全性，我科自2004年6月-2008年8月对常规检查诊断不明或药物治疗效果不好的60例胸腔积液老年患者进行了局麻下内科电子胸腔镜检查，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　入选条件：⑴年龄≥60岁;⑵经胸水常规、生化检查诊断为渗出液，排除风湿类疾病，但胸水病原学、DNA倍体分析、CEA、ADA、经皮闭式胸膜活检等检查仍不能明确诊断;⑶临床诊断结核性胸膜炎可能性大，但诊断性抗结核治疗1月以上效果不好。

　　排除条件：⑴胸膜腔闭塞;⑵出血性疾病;⑶严重心血管疾病;⑷持续不能控制的咳嗽;⑸极度虚弱者;⑹呼吸衰竭。

　　符合以上条件的60例胸腔积液患者：男36例，女24例;年龄 60～79岁，平均(63.5±5.3)岁。其中合并慢性阻塞性肺病18例(30%)、高血压病15例(25%)、糖尿病10例(16.7%)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 主要仪器：可弯曲式内科胸腔镜(日本奥林巴斯CV240型)，一次性trocar(Olympus Flexible trocar 8 mm,MAJ1058),活检钳(Olympus FB55CRCE K49070448)。

　　1.2.2 术前准备：常规检查凝血功能、心电图,行胸腔B超确定进镜部位。

　　1.2.3 手术操作：术前肌肉注射安定10 mg，口服可待因30 mg，取健侧卧位，选择B超定点处为手术切口部位(多在患侧腋中线6、7肋间)，具体操作步骤参见文献[1]。

　　1.2.4 监测与随访:术前15 min、术中和术后24 h采用多功能监护仪监测病人SpO2、心电、呼吸、血压。对慢性阻塞性肺病患者术中常规给予吸氧，保证SpO2在95%以上。高血压患者血压超过18.6/12 kPa时给硝苯地平10 mg舌下含服，保证血压低于18.6/12 kPa，必要时可重复含服硝苯地平。心率增快超过120次/分，则给予吸氧、暂停操作，待稳定后再继续检查。若患者疼痛明显可肌肉注射安定5～10 mg或哌替定50 mg。随访3个月以上，以了解有无复发和并发症。

　　2 结果

　　2.1 病理结果

　　58例获得了病理结果，病理确诊率达96.7%。胸膜肿瘤为40例(66.7%)，其中转移性腺癌30例(50%)，恶性胸膜间皮瘤 6例(10%)，淋巴瘤2例(3.3%)，不明组织来源 2例(3.3%);结核性胸膜炎15例(25%);慢性非特异性炎症3例(5%)。

　　2.2 胸水引流时间

　　40例恶性胸腔积液患者放置引流管，引流彻底，并行胸腔内化疗，总引流时间为3～8 d，平均(5±2.5) d。另 15例结核性胸膜炎患者均在24 h内拔管。

　　2.3 并发症

　　所有患者在术前30 min、术中、术后24 h监测心电、呼吸、血压、SpO2、体温。常见并发症为伤口疼痛10例(16.7%)、出血6例(10%)、术后发热2例(3.4%)、血压升高2例(3.4%)、局限性皮下气肿1例(1.7%)。

　　3 讨论

　　内科胸腔镜检查术是一项侵入性操作技术，主要用于多次胸腔穿刺和闭式胸膜活检术仍不能明确病因的胸腔积液诊断，具有操作简单、安全、经济、特异性和敏感性高等优点[2]。老年胸腔积液患者多合并有一种或多种慢性疾病，尤其是心肺疾病，导致心肺功能减退。该组患者中以合并慢性阻塞性肺病、高血压病最多，均有不同程度的心肺功能减退。

　　本组老年患者病理确诊率达96.7%，较我院先前开展的闭式胸膜活检术病理确诊率59%(45/76)[3]明显增加。病理结果表明：不明原因老年胸腔积液的首要病因是胸膜肿瘤，转移性腺癌最多，其镜下主要表现为多发、单发结节，息肉样新生物、肿块及局部或弥漫性胸膜不规则肥厚、粗糙，与高平等报道的相似[4]。其次为恶性胸膜间皮瘤，胸膜间皮瘤是胸膜的原发恶性肿瘤，常规检查诊断率不到40%，而胸腔镜检查却将诊断率提高到75%以上[4]。其镜下典型表现为胸膜上可见大小不等的扁平状的球形结节或肿块，无蒂质韧，色黄白或暗红，散在分布或融合成片，活检出血较少。因此，对胸腔镜下所见异常胸膜均应组织活检，提高诊断准确率。结核性胸膜炎仍是老年胸腔积液患者的常见原因，尤其是临床高度怀疑结核性胸膜炎而诊断性抗痨效果不好时一定要行内科胸腔镜检查获得病理学依据，有条件者还可以作组织培养及药物敏感实验，调整药物治疗方案。

　　内科胸腔镜可最大限度地抽吸胸水，清除粘连带和陈旧性坏死物，达到纯药物治疗达不到的效果，尽快促进老年患者肺复张，恢复肺功能。恶性胸腔积液可同时行胸腔内化疗，成功率可达80%～100%[5]。我们对40例恶性胸腔积液老年患者行胸腔内化疗，随访3个月后，仅有2例患者有少量胸水，无进行性增多，不影响患者的呼吸功能。结核性胸膜炎患者均在24 h内拔除引流管，患侧肺完全复张。

　　文献报道胸腔镜检查术相关并发症有出血、血流动力学变化、胸腔持续漏气、皮下气肿等，死亡率为0.01%～0.24%[6]。我们观察到的并发症中最常见的是术中疼痛(16.7%)，程度均不剧烈，可能与老年患者痛觉较敏感、精神紧张、麻醉效果不好等有关，经止痛或镇静处理都能顺利完成检查。其次是术中活检出血，大多出血量少，可自行停止，少数出血量稍大的可局部注入冷去甲肾上腺素盐水止血，未出现需要外科手术止血的大出血。术后发热也是常见并发症，多在38 ℃以下，考虑与机体对手术的一种无菌性组织炎症反应有关。血压升高和心律失常都是一过性的，可能与疼痛、紧张、缺氧及基础心肺功能等有关，含服硝苯地平、镇痛、镇静、吸氧等处理后均能完成检查。局限性皮下气肿发生率相对较少，且积气量较少，可能与术后引流管位置移动或退至皮下有关，不需处理多能吸收。没有出现文献报道的胸腔感染、空气栓塞和死亡等严重并发症。

　　总之，局部麻醉下进行内科胸腔镜检查术，创伤轻微，操作简单，活检准确率高，对老年不明原因胸腔积液患者有重要的诊疗价值。尽管老年患者常常有心肺功能减退，但是只要严格掌握适应症,术中术后严密观测，进行内科胸腔镜检查治疗术仍是很安全的。

　　【参考文献】

　　[1]涂明利,刘玉全,刘先军,等.电子胸腔镜在不明原因的胸腔积液诊断中的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(1):58-60.

　　[2]Blanc FX, Atassi K, Bignon J,et al.Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease: a 6year retrospective study[J].Chest,2002,121(5):1 677-1 683.

　　[3]刘为舜,杜春玲,任思群,等.针刺胸膜活检对不明原因胸腔积液的诊断(附72例分析)[J].郧阳医学院学报,1999,18(3):152-153.

　　[4]高 平,陈正贤,郭继全,等.胸腔镜临床检查应用[J].中国内镜杂志,2003,9(11)：42-44.

　　[5]Antunes G, Neville E.Management of malignant pleural effusions[J].Thorax,2000,55(12):981-983.

　　[6]Colt HG.Thoracoscopy:window to the pleural space[J].Chest,1999,116(5):1 409-1 415.