变态反应性支气管肺曲霉病1例并文献复习

　　作者：尚玉龙，罗为，陆娟，李赞，马绍磊 作者单位：徐州市第三人民医院呼吸科，江苏徐州221005

　　【摘要】 目的 总结分析变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA)的临床特点，以提高对ABPA的认识，做到早诊断、早治疗。方法 对1例确诊的ABPA患者的病史、临床表现、胸部CT、实验室检查结果及疗效并结合有关文献进行回顾性分析。结果 本例患者有哮喘病史，在诊断ABPA之前至少被误诊12年。回顾性分析至2008年5月份以前国内可检索到的ABPA病例共91例，均有误诊，误诊时间为3个月～40年，被误诊为的疾病有肺结核、肺炎、肺癌、Wegener肉芽肿等，误诊为肺结核最为常见。临床症状无特异性，特征性的中央型支气管扩张对诊断ABPA有重要意义。结论 我国ABPA报道病例较少，尚无国内的诊治指南。临床上ABPA极易误诊，应该提高对ABPA的诊断意识，若患者有气喘表现，肺部出现游走性浸润影、中央型支气管扩张，可进一步查总IgE、烟曲菌特异性IgE、烟曲菌过敏原皮试等以便早确诊及治疗。

　　【关键词】 变态反应性支气管肺曲霉病;诊断

　　Allergic bronchopulmonary aspergillosis: 1 case report and literature review

　　SHANG Yulong, LUO Wei, LU Juan, LI Zan, MA Shaolei

　　(Department of Pulmonary Medicine, the Third People′s Hospital of Xuzhou, Xuzhou, Jiangsu 221005, China)

　　Abstract： Objective To summarize and analyze the clinical features of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) so as to raise awareness of ABPA and to enable its early diagnosis and early treatment. Methods The clinical data of an ABPA patient who was diagnosed in our department were analyzed retrospectively, including case history, clinical manifestations, chest CT photos, laboratory results and therapeutic efficacy, in combination with the literature reviewed. Results The patient had a history of asthma, and had been misdiagnosed for at least 12 years before the diagnosis of ABPA. Retrospective analysis of the literature reviewed revealed that a total of 91 cases of ABPA could be retrieved from domestic databases until May 2008, all of which had misdiagnoses ranging from 3 months to 40 years. The misdiagnoses included pulmonary tuberculosis, pneumonia, lung cancer, Wegener′s granulomatosis, etc., with pulmonary tuberculosis on the top. ABPA has no specific clinical symptoms, while its characteristic central bronchiectasis is of great significance in ABPA diagnosis. Conclusions There are very few case reports of ABPA, and there is no national guidelines for its diagnosis and treatment. ABPA is easy to misdiagnose clinically, which requires that the awareness of ABPA diagnosis be raised. If the patients has asthma, accompanied by pulmonary migratory infiltrates and central bronchiectasis, further examinations of the total IgE, Aspergillus fumigatus-specific IgE and skin test for Aspergillus fumigatus allergen are required to facilitate the early diagnosis and treatment.

　　Key words: allergic bronchopulmonary aspergillosis; diagnosis

　　变态反应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是人体对曲霉菌发生超敏反应引起的一种疾病。ABPA在我国不常见，发病率不详。由于临床医师对该病了解不足，常需很长时间才能确诊，且常常误诊。为提高临床医师对该病的认识，本文全面分析总结了确诊的1例ABPA患者的临床资料及影像特点，并对相关文献进行整理分析，旨在提高对ABPA的认识，做到早期诊断、早期治疗，降低误诊率。

　　1 临床资料

　　患者女性，39岁，农民，因发作性憋喘30余年、加重3个月于2008年5月21日就诊。患者自幼年始即有反复发作性憋喘，伴咳嗽、咳少许白色泡沫痰，偶有少许黄黏痰，每年10余次，“抗感染”治疗可好转;12～20岁自然缓解，20岁以后再出现上述憋喘症状，并进行性加重。当地医院诊断为支气管哮喘，经常服用氨茶碱、克喘素，症状控制较好，日常活动基本不受影响。1995年开始在饲料加工厂工作，1996年上半年开始经常咳黄黏痰，直至2005年10月因憋喘加重、口服药物不能缓解而停止工作。2006年2月因痰中带血在当地医院行胸部CT检查提示“右上肺结核”(图1)，同期可见右肺中叶指套征、枯枝征及左肺上叶近端支气管扩张(简称支扩，图2)。正规抗结核治疗8个月后复查胸部CT示右上肺叶病灶略好转，左下肺新发片状浸润影，再继续正规抗结核3个月复查CT病灶无好转而停用抗结核药物，期间多次查痰抗酸杆菌均阴性。近4年来反复多次咳金棕色小块状痰，约黄豆至花生米大小，质较韧，最甚者如橡皮质地;经常因咳喘加重在当地“输液”治疗，症状可短期稍有减轻，不曾采用激素治疗。2008年2月以来咳喘再次进一步加重，稍事活动即明显气喘，日常生活不能自理，且经常出现午后发热，最高体温37.8℃，在当地治疗无好转。入院体检：端坐位，气喘貌，言语断续，口唇发绀，桶状胸，两肺过清音，满布全呼气期低调哮鸣音，散布支气管痰鸣。心率108次/min，心律规则，双下肢无水肿。

　　入院时辅助检查：①血气分析，pH 7.32，PaO2 45.8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), PaCO2 47 mmHg;②胸部CT，右肺上叶实变(图3)，右下肺叶片状渗出影，左肺上叶近端支气管囊状扩张(图4)及左下肺叶“牙膏征”(图5);③纤维支气管镜检查，左右主支气管内较多灰白色黏稠痰液，右上叶支气管被灰白色黏稠痰液堵塞，吸除后见管腔黏膜充血，管腔通畅，未见新生物;因憋喘重未行肺功能检查。

　　入院后给予头孢曲松4.0 g qd，左氧氟沙星0.4 g qd 静脉输注，静脉输注氨茶碱0.25 g bid，静脉注射甲基泼尼松龙40 mg bid，雾化吸入特布他林溶液2 ml bid。入院第2天憋喘减轻，已能平卧入睡，入院第3天咳金黄色条块痰1次，即刻送检：取条块痰中心部分涂片查见粗细均匀、分叉呈锐角的菌丝，脱落细胞是大量嗜酸性粒细胞，3天后培养结果为曲霉菌(我院不能进一步作曲霉菌的分型)。治疗上停用甲基泼尼松龙，改用泼尼松10 mg tid 口服，卡泊芬净静脉输注10天，7天后气喘缓解，10天复查胸部CT提示右上叶、右下叶、左下叶病变完全吸收，仍可见右中叶、左舌叶中央型支扩(图6、7)。

　　11天出院，嘱其规律吸入布地奈德粉吸入剂2吸(1吸=100 μg)tid;但患者自作主张吸入1吸qd，目前已随访近3个月无哮喘症状发作。2008年8月2日肺功能检查第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比为86%。

　　图1 2006年2月胸部CT(右上叶小片实变影 )(略)

　　图2 2006年2月胸部CT(示右中叶见指套征，右下肺见枯枝征，左舌叶不张及近端支气管扩张)(略)

　　图3 2008年5月21日胸部CT(右上叶实变)(略)

　　图4 2008年5月21日胸部CT(右下叶小片渗出影，左舌叶中央型支扩)(略)

　　图5 2008年5月21日胸部CT(左下叶牙膏征)(略)

　　图6 2008年6月4日胸部CT(原右上叶实变完吸收)(略)

　　图7 2008年6月4日胸部CT(仅残留右中叶及左舌叶中央型支扩)(略)

　　2 文献复习

　　以变应性支管肺曲霉菌病、过敏性支气管肺曲霉菌病、ABPA为检索词，通过中文科技资料目录(医药卫生)、中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc)和中国医院数字图书馆系统进行检索，检索了2008年5月以前的相关文献，共检索到国内非重复报道的ABPA病例共91例[2-18]，对文献中ABPA临床表现、过敏史、影像学表现、误诊时间、误诊疾病进行归纳和总结,见表1。

　　表1 国内报道ABPA临床病例总结(略)

　　“—”：文献中未提供资料

　　3 讨论

　　我国尚未制定ABPA的诊治指南，ABPA目前的诊断标准尚不统一,各家出入很大。2008年美国感染学会在曲霉病诊治指南中对ABPA的诊断制订了7项主要标准[18](主要条件):①支气管阻塞症状发作(哮喘);②周围血嗜酸粒细胞增多;③曲霉菌抗原皮内试验快速反应阳性;④血清曲霉变应原沉淀抗体阳性;⑤血清总IgE升高;⑥肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影;⑦中央型支扩。次要条件:①痰涂片或培养反复找到曲霉菌;②咯棕色黏液栓或斑片的病史;③曲霉菌抗原迟发型皮试阳性;④血清曲霉菌特异性IgE抗体增高。主要条件和次要条件各符合2条以上就可作出诊断。根据患者是否出现中央型支气管扩张可将ABPA分为2个亚型[19]：即ABPA-支气管扩张型(完全型)和ABPA-血清阳性型。

　　本例患者符合主要条件①、⑥和⑦以及次要条件①和②,结合胸部CT可诊断为中央型支气管扩张型ABPA。诊断本病时至少已被误诊12年。综合国内文献报道共91例ABPA患者，除2篇文章共32例文中未提供误诊史外，其余59例均存在明确误诊史，最长者达40年。最常见误诊疾病是肺结核，其他有肺炎、过敏性肺炎、肺癌、慢性支气管炎、Wegener肉芽肿、哮喘、支扩、支气管炎等。虽然目前国内报道病例仅91例，但实际发病数远不止这些，广大医生尤其是呼吸科医生应该加强对ABPA的认识和相关知识的学习。当存在特应性体质的患者原有喘息症状发生改变经既往治疗不可缓解或缓解不彻底，且有咳嗽、黏液拉丝痰、痰栓，影像检查提示指套征、牙膏征等痰液潴留征象以及中央型支气管扩张等典型影像表现时应该进一步作ABPA的相关检查，以免延误诊断。国外许多指南中均强调曲霉菌抗原皮内试验、血清曲霉变应原沉淀抗体以及血清曲霉特异性IgE抗体测定，但这些检查在我国医院中难以普及，为此建议尽早制定适宜国情的诊疗指南，以利于临床开展工作。

　　目前ABPA仍是一种潜在的致死性疾病，如不经治疗最终将发展为支扩及肺间质纤维化。影响本病预后的主要因素不只是中央型支扩、肺间质纤维化及顽固的细菌感染。由于本病的主要治疗是皮质激素，因此一旦发生顽固的细菌感染，治疗相当困难，因此提倡在急性症状控制后尽早改用吸入型糖皮质激素。本病可隐匿进展，诊断后应定期观察，临床症状和气道损害不是本病活动的可靠指征，应采用更多的客观检查，如X线和免疫学检查以发现无症状的肺浸润复发。因此早期诊断、充分治疗和恰当监测对患者的预后及转归均有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1] 文昭明,陈定一,乔秉善，等.变态反应性支气管肺曲菌病一例[J]. 中华儿科杂志, 1990,28(6):366-367.

　　[2] 陶如意,金元贞.3例变态反应性肺曲菌病临床分析[J].安徽医科大学学报,1997,32(1):67-68.

　　[3] 杨国儒,陆慰萱.变态反应性支气管肺曲菌病10例临床分析[J].中国实用内科杂志,1998,18(5):283-284.

　　[4] 支亚丽.变态反应性支气管肺曲霉菌病11例临床分析[J].山西医药杂志,1998,27(5):456-457.

　　[5] 郑英敏,刘勇谋.变应性支气管肺曲霉病一例[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(7):430.

　　[6] 许莉莉. 过敏性支气管肺曲霉病误诊为肺结核[J].临床误诊误治, 2004,17(10):706-707.

　　[7] 江平,刘锦铭.变态反应性支气管肺曲菌病一例[J].临床内科杂志, 2005,22(3):214-215.

　　[8] 黄祝青.肺曲霉菌病致免疫反应性支气管炎1例[J].中国真菌学杂志, 2006,1(1):45-46.

　　[9] 姚国忠，曾力强，张晋芝. 过敏性支气管肺曲霉病二例并文献复习[J]. 中华全科医师杂志, 2006,5(2):121-122.

　　[10] 马峰,王肇华. 变态反应性支气管肺曲菌病1例并文献复习[J]. 临床荟萃, 2006,21(17):1278-1279.

　　[11] 徐凌,蔡柏蔷,徐凯峰,等. 变态反应性支气管肺曲菌病23例分析[J]. 中华内科杂志, 2007,46(3):208-212.

　　[12] 谢志斌 ,彭清臻, 余小明,等. 变应性支气管肺曲菌病1例并文献复习[J]. 内科急危重症杂志, 2007,13(2):88-89.

　　[13] 方浩徽，饶会林.变应性支气管肺曲菌病长期漏诊1例及文献复习 [J]. 临床肺科杂志, 2007,12(7):748-749.

　　[14] 范峰 ,李惠萍, 褚海青,等. 单用伊曲康唑治疗变态反应性支气管肺曲霉病一例[J]. 临床内科杂志, 2007,24(3):216.

　　[15] 张麒, 刘长庭. 过敏性肺曲霉菌病1例报告[J]. 解放军医学杂志, 2007,32(4):339.

　　[16] 龚瑾,胡必杰,朱惠莉,等. 19 例变态反应性支气管肺曲霉病临床分析[J]. 老年医学与保健, 2008,14(1):33-34.

　　[17] 刘延峰. 变应性支气管肺曲菌病13 例临床分析[J]. 第四军医大学学报, 2008,29(8):707.

　　[18] 周新,朱小敏. 变应性支气管胴曲霉病的诊断和治疗[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2008,31(5):381-383.

　　[19] Whest LJ, Goldman M, Sarosi G. State-of-the-art review of pulmonary fungal infections [J]. Semin Respir Infect, 2002,17(2):158-181.