哮喘患者MDI和都保吸入技术的调查以及健康教育对其的影响

　　作者：王西华，骆益民，杨远，林勇，朱晓莉(东南大学附属中大医院呼吸内科，江苏南京 210009)

　　Elevated CC chemokines correlate with AGE-peptide in the serum of patients with diabetic nephropathy

　　SUN Zi-lin，JIN Hui，LI Shi-yun，GONG Yu-xiang，LI Li，ZHANG Lin，LIU Bi-cheng，LIU Nai-feng，DAI De-zai

　　(1.Research Division of Pharmacology，China Pharmaceutical University，Nanjing210009，China;2.Department of Endocrinology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China;3.Institute of Nephrology，Southeast University，Nanjing210009，China;4.Department of Clinical Immunology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China;5.Institute of Cardiology，Southeast University，Nanjing210009，China)

　　Abstract:Objective To investigate the serum level of MCP.1and RANTES in patients with diabetic nephropathy(DN)and explore the relationship between advanced glycosylation end products-peptide(AGE.P)and these two chemokines.Meth-ods 46healthy people and176diabetic patients(DM)were included in the study.Serum AGE.P was measured by using flowinjection assay.MCP.1and RANTES was determined by using ELISA.Results The serum MCP.1，RANTES and AGE.P were significantly increased compared to normal control(P<0.01).The serumMCP.1instead of RANTES in patients with overt proteinuria and micro-albuminuria were significant higher than that in DM patients without albuminuria(P<0.05).Serum AGE.P in patients with overt proteinuria was significant higher than that in DM patients with micro-albuminuria(P<0.05)or without albuminuria(P<0.01).Serum AGE.P showed significantly positive correlation with MCP.1(r=0.53，P<0.001)and RANTES(r=0.31，P<0.05)in DN patients.Conclusions Serum AGE.P，MCP.1and RANTES are increased in DM patients.Serum AGE.P correlates to MCP.1and RANTES.These data suggest that the interaction of AGEs with CC chemokines may contribute to the development of DN.

　　Key words:chemokine;monocyte chemoattractant protein.1;regulated upon activation，normal T cell expressed and se-creted;advanced glycosylation end products.peptide;diabetic nephropathy

　　[摘要]目的: 了解哮喘患者对定量雾化吸入器(MDI)和都保吸入器(都保)吸入技术的掌握情况。 方法: 调查已经使用过一定时间MDI和都保的哮喘患者，让患者按照在家庭、社区的使用情况，演示2或3次MDI或都保吸入的过程。仔细观察，找出其中存在的问题并进行记录。然后针对具体情况进行个体化健康教育和MDI、都保吸入技术的训练指导。 结果: 患者MDI使用的正确率为12.8%(19.149)，都保使用的正确率为41.5%(17.41)。健康教育和训练指导后，MDI使用的正确率上升至81.9%(122.149)，都保使用的正确率上升至87.8%(36.41)。 结论: 目前哮喘健康教育和管理工作还很薄弱，加强这方面的工作是提高哮喘控制率非常重要的环节。

　　[关键词] 哮喘;定量雾化吸入器;都保吸入器;吸入疗法;健康教育

　　支气管哮喘(简称哮喘)是当前全球最常见的慢性病之一。最近几十年在全球范围内，无论是成人还是儿童，哮喘的发病率和死亡率都在不断上升。在我国，随着城市化的发展，哮喘也越来越成为一个严重的公共卫生问题，哮喘的病死率居全球之首。全球哮喘防治创议(GINA)推行已近10年，按GINA要求达到哮喘控制目标的患者不足10个百分点

　　[1，2] 。目前缓解和控制哮喘的主要药物β2 .受体激动剂、抗胆碱药和肾上腺糖皮质激素(简称激素)，多是通过吸入给药的。常用的吸入装置主要有定量雾化吸入器(metered dose inhal-er，MDI)和都保吸入器(Turbuhaler，都保)两种。能否正确、熟练地掌握这两种吸入器的吸入技术，是控制哮喘和缓解哮喘发作的关键。为了解患者对MDI和都保使用技术的掌握情况，作者对149例使用过MDI和其中41例同时使用过都保的患者进行了调查，并针对存在的问题进行教育和指导。

　　1 对象和调查方法

　　1.1 对象

　　2001年1月至2003年12月共调查门诊或住院非首次发作就诊的哮喘患者149例，均使用MDI，其中41例同时使用都保。149例患者中，男84例，女65例，年龄15～73岁，哮喘史3～60年不等。职业:公务员12例，教师17例，工人87例，农民4例，大中学生29例。学历:大学以上26例，高中96例，初中及以下27例。患者均使用MDI或都保数月至数年，所有研究对象调查前均未受过任何指导和暗示。

　　1.2 调查方法

　　患者门诊就诊或入院后，询问相关的病史和使用MDI、都保的治疗情况后，让患者按照既往在家庭、社区的使用情况，演示2或3次MDI或都保吸入的过程。仔细观察，找出其中存在的问题并进行记录。

　　2 结 果

　　患者两种吸入装置使用中存在的问题和错误率分别见表1和表2。MDI使用完全正确的只有19例，占12.8%(19.149);部分患者需要吸2吸及以上时，往往连续揿压所需要的喷数。都保使用完全正确的只有17例，占41.5%(17.41);个别患者需吸2吸及以上时，往往只旋转1次而连吸2次或以上。表1 患者MDI吸入中存在的问题及错误率(略)注:错误率=(某环节错误人数.受调查人数)×100%;吸气动作(气流)不正确主要指吸气力量不足或吸气时间太短 表2 患者都保吸入中存在的问题及错误率(略)

　　3 健康教育及训练指导

　　3.1 哮喘及其防治常识教育

　　给患者用通俗易懂且形象的语言讲解哮喘常识，如哮喘病的性质、简单的发病机制、主要的缓解和控制方法、长期得不到有效控制的后果等，让患者充分认识到吸入疗法对缓解哮喘症状和控制哮喘发作的意义。吸入疗法属局部治疗，它具有药物用量小、不良反应少、费用低、作用快以及控制哮喘发作的作用，从而改善患者生命质量、减少其误工误学、减轻家庭和社会经济负担，使患者树立长期应用的观点，并坚信自己一定能完全掌握该项技术。

　　3.2 MDI和都保使用的技术要点

　　(1)MDI是雾化吸入装置，其应用时要求:①吸前振摇，以使药液混匀;②呼气至残气位;③置吸嘴于口内4cm，双唇包紧;④在深缓吸气的同时，揿压使药液喷出，吸气气流深缓，以便将喷出的药雾吸入并沉积于病变的气道;⑤吸气后屏气5～10s;⑥休息3min后行下一次吸入。

　　(2)都保是一种多剂量干粉吸入装置，给药时不需要使用添加剂。其使用的主要步骤和技术要点是:①旋松盖子，拔出吸入器，使吸入器直立，旋转旋柄，拧到底后再拧回到原来的位置，这时可听见1次响声，这样就使吸入器加入了1个剂量的药物;②呼气至残气位，但不可对着吸嘴呼气;③把吸嘴轻放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴但不要用力咬吸嘴，然后用力深长吸气;④将吸入器移开嘴部，然后缓慢呼气，如需吸入多个剂量时可重复上述过程;⑤吸入所需剂量后，盖上盖子，然后用水反复漱口几次，漱液吐出，不要咽下。

　　3.3 训练指导

　　负责训练指导的医护工作者首先正确熟练地掌握MDI和都保的使用技术，按吸入步骤每一步的技术要点逐条给患者讲解，并完整规范地给患者演示吸入方法，而后让患者练习使用，注意观察患者使用过程中的每一个技术环节，发现问题及时纠正。都保吸入技术的训练配合都保训练器(阿斯利康公司提供)进行。

　　3.4 教育训练的结果

　　通过系统的健康教育和训练指导，MDI使用中存在问题的130人中有103人完全掌握了MDI的吸入技术，仍有27人未能完全掌握，存在的问题主要是吸气揿压不同步、吸气气流浅快等。为了保证MDI吸入的疗效，作者给这些患者配用了储雾罐。都保使用存在问题的24例患者有19例完全掌握了都保吸入技术，5例未完全掌握，存在的问题主要是吸气气流浅慢等。

　　4 讨 论

　　健康教育是一门研究传播保健知识和技术，影响个体和群体行为，消除危险因素，预防疾病，促进健康的科学[3] 。医护工作者在日常工作中对患者进行相关疾病防治、保健和康复知识的宣教，是健康教育的一条重要途径。哮喘病具有专业性强、治疗方法特殊且需长期治疗等特点。而患者能否正确熟练地掌握吸入技术，是哮喘能否被有效控制的重要因素。从作者调查和训练的过程来看，MDI使用存在的主要问题是吸气揿压不同步、吸气气流浅快，而都保使用存在的主要问题是气流浅慢、吸药前不呼气至残气位等，这也是这两种吸入装置使用的技术难点。患者对MDI和都保吸入技术掌握不好的原因分析起来主要有以下两方面:(1)患者对说明书不能正确理解，尤其对吸气动作(气流)和吸气揿压同步不理解，这主要是由于患者就诊时医师或药剂人员往往只告诉患者按说明书使用，没有对患者进行相关的健康教育与训练指导;(2)医护人员自身对MDI和都保吸入技术掌握不准确、不熟练，不能对患者进行正确的指导训练。哮喘患者不能很好地掌握MDI和都保的吸入技术，这说明我们的哮喘教育和管理工作做得还远远不够。

　　目前我国哮喘教育的主要形式是“哮喘学校”、“哮喘之家”和每年的“哮喘日”等。这些教育形式虽然对哮喘教育和吸入技术的指导训练起到了非常重要的作用，但能参加者并不多，且缺乏针对性和个体化特点[4] 。而患者就诊或住院时，针对性的哮喘知识的宣传教育和吸入技术的训练指导则更有成效。MDI和都保吸入技术是每一个哮喘患者所必须掌握的，只有正确熟练地掌握吸入疗法的技术和技巧，才能保证吸入疗法的效果，从而提高哮喘的控制率。因此，医护工作者在今后的临床工作中必须加强对哮喘患者的健康教育和吸入技术的训练指导工作。

　　[参考文献]

　　[1]RABE K F，VERMEIRE P A，SORIANO J B，et al.Clinical man-agement of asthma in1999:the asthma insights and reality in Eu-rope(AIRE)study[J].Eur Respir J，2000，16(5):802.807.

　　[2]LAI C K，de GUIA T S，KIM Y Y，et al.Asthma control in the Asia-Pacific region:the asthma insights and reality in Asia-Pacific study[J].J Allergy Clin Immunol，2003，111(2):263.268.

　　[3]吕姿之.健康教育与健康促进[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.2.5.

　　[4]王西华，张祖贻，朱晓莉，等.309例哮喘患者问卷调查分析[J].东南大学学报(医学版)，2002，21(3):227.229.