酒精所致遗忘综合征(附1例报告)

　　作者：周绍宇,唐素霞,赵丽华,刘群　　作者单位：上海市金山区精神卫生中心 精神科

　　【关键词】 酒精 遗忘综合征

　　遗忘综合征，亦称柯萨可夫精神病(Korsakov psychosis)，1887年由Kopcako B首先报告，大多数患者是震颤谵妄的后遗症，也可是酒精中毒性幻觉症的后遗症。也有由于严重嗜酒数十年后缓慢发展而成。近年的研究认为乙醇对大脑皮质下结构有直接毒性作用，从而引起大脑皮层联合区发生改变而致柯萨可夫精神病。本症以严重近记忆力障碍、遗忘、错构及虚构，定向力障碍为基本症状。不同患者可有轻重不等的多发性神经炎，肌萎缩或肌肉麻痹，腱反射减弱。呈慢性病程，往往经久不愈[1]。我们在临床治疗了1例酒精所致遗忘综合征患者，现报告如下。

　　1 病例介绍

　　患者，48岁。驾驶员。于2008年6月20日因“记忆力差，不能工作，行为紊乱5年”收入院。患者从20岁开始饮黄酒，每日250～350 ml左右。2003年单位发现其开车时不能认识路，因此换到门卫工作，但仍不能胜任。这期间饮酒量明显增多，每桶黄酒(5 kg)3天喝完，不关心家人，任何大事不过问，说家里人要害自己，听到有人在耳朵里说自己坏话，拿着剪刀戳家人，被送入我院，以“酒精所致精神障碍”给予治疗，3个月精神症状消失而出院。回家后常常在半夜时起床饮酒。时有外出后不认识回家的路，被人送回。自家门也走错。不和家人主动说话。2007年4月，因双眼”青光眼“失明而停止饮酒。入院前1个月无故发脾气，不吃家人做的饭菜，说爸爸要杀自己，夜里无目的的忙碌，家人无法管理送我院。门诊以”酒精所致精神障碍“收入院。

　　临床表现：被扶入病房。神志清，查体合作，情感淡漠，记忆力明显减退，计算力明显下降。思维贫乏，信息整合功能受损，意志减退。曾有幻听、被害妄想、冲动行为。自知力不存在。体温、脉搏、血压正常。双眼视力无光感，瞳孔对光反射消失。其他颅神经无异常。双上肢肌力、肌张力正常。双下肢肌力4(-)，肌张力正常，霍夫曼征阴性。巴氏征阴性。腱反射未引出，四肢末端痛觉明显减退，括约肌功能正常。无力步态，不能独立行走，四肢肌肉萎缩，腓肠肌压痛存在，指(趾)甲正常，四肢皮肤略干燥，无凹陷性水肿。头颅CT：未见明显异常。入院后脑电图：未见异常，肝肾功能、血糖正常。临床诊断：符合ICD10的遗忘综合征[2]诊断标准。

　　治疗方法：神经营养药弥可保，新维生素B1口服。抗精神病药利培酮2 mg/d口服。心理治疗，康复治疗。

　　治疗情况：入院治疗3个月后再检查，精神症状消失，家人来探视时主动握住亲人的手，关心家人的身体，孩子的学习情况，对家人表情亲切，睡眠良好，能够叫出亲人的名字。但计算能力、信息整合功能受损没有恢复。记忆力未完全恢复。双下肢肌力无明显恢复，不能独立行走，生活大部分需人帮助。

　　2 讨论

　　酒精滥用及其成瘾是一种失控且紊乱的饮酒行为，被定义为一种病理状态行为综合征。酒精成瘾患者除了机体出现对酒精产生耐受，中断饮酒后出现戒断症状以及各种并发症状外，还突出表现为强迫性觅酒行为，对酒的强烈渴求和对酒的反复滥用，并且这些行为特征即使在断酒数年后也能再次出现。酒精之所以能产生如此结果，其主要原因在于酒精对中枢神经递质系统产生的不同作用。研究资料显示：与酒精相互影响且联系密切的中枢神经递质主要包括 r氨基丁酸(GABA)、谷氨酸、多巴胺(DA)、5羟色胺(5HT)和内源性阿片类递质。此外，酒精对乙酰胆碱(Ach)，去甲肾上腺素(NE)、神经肽γ(NPY)和促皮质激素释放因子(CRF)也具有一定的影响[3]。酒精之所以能导致成瘾，除了酒精具有清除焦虑，减少紧张带来的正性强化作用外，因其能激活中脑-边缘奖赏环路中的DA神经系统。慢性长期饮酒的结果是导致GABAA受体功能降低，表现为戒酒时容易惊厥。威尼克柯萨柯夫综合征，可能与NMDALN甲基天冬氨酸型受体过度有关[4]。NMDA参与一系列细胞正常生理及病理的调控，例如，对学习记忆，癫痫发作以及细胞毒性的影响。在酒精成瘾患者死后的脑标本上NMDA受体数量也有增加[5]。中脑边缘和中脑皮质DA神经系统是中枢主要的奖赏强化环路。该环路不仅介导机体赖以生存延续的生理活动如摄食与性运动，也是精神活性食物，包括阿片物质、苯丙胺、可卡因以及酒精等作用的靶部位[6]。大量研究资料显示中枢5HT神经系统的功能状况与摄酒行为存在着一种“负相关”，即当5HT能神经功能低下时，机体(动物或人)的摄酒行为增加，而当提高中枢5HT能神经功能时，机体的摄酒行为降低。长期慢性用酒所致的大脑记忆和认知功能缺失(柯萨可夫综合征)可能与酒精所致的某些脑区或核团中胆碱能神经元的损害有关。

　　慢性酒精中毒会导致广泛性大脑损害，酒精对脑组织有较大的亲和力，其对神经系统的作用主要为抑制作用，大脑皮层及网状结构尤为敏感，可引起各种脑功能和器质性障碍。脑电图表现为基本节律呈慢波化，波幅降低，各种波形杂乱，呈弥漫性分布，说明酒中毒对脑功能影响的弥漫性，中毒性痴呆、震颤谵妄、酒中毒性脑病复查EEG时均表现不同程度的异常，EEG为基本节律的变慢及弥漫性的不规则的慢活动，无局灶性放电，表明此时的大脑损害的广泛性。在脑组织受到广泛性、器质性损害引起病理性改变较严重，其异常脑电图显示ɑ节律消失，代之以弥漫性的慢波为主，间有阵发倾向，脑功能恢复较慢，预后较差。

　　慢性酒精中毒神经系统损害机制主要有两方面：一是长期饮酒造成营养代谢障碍;二是酒精及其代谢产物对神经系统的直接影响[7]。慢性酒精中毒主要引起体内硫胺、叶酸、烟酸、吡多醇等缺失及利用障碍[8]，硫胺缺乏可影响脂类的合成与更新，可造成中枢、周围神经轴索变性，脱髓鞘改变，而叶酸、烟酸、吡多醇等不足则可引起神经细胞蛋白质和神经递质合成障碍[9]。以本例患者看，酒精中毒可出现各种类型的神经精神异常的临床表现，主要表现Wernickekorsakoff综合征。长期饮酒者，出现不能以其他疾病解释的精神症状，应考虑到该病。以小脑变性，表现为小脑性共济失调语音障碍者居次。而周围神经损害相对较少，主要表现末梢型感觉障碍为主。大多数患者均表现营养不良，极度消瘦。

　　慢性酒精中毒可导致各种精神症状的发生，就临床类型来讲可有酒精中毒性幻觉症、酒精中毒性妄想征、酒精中毒性人格障碍、酒精中毒性脑病。就精神症状分类而言，精神症状为各种妄想、幻觉、智能障碍、自杀、自伤及伤人损物等行为障碍。慢性酒精中毒不仅可导致各种精神症状，还可导致各种躯体疾患和神经系统症状的发生。

　　酒精对自主神经的作用机理及病理变化：孙丹等[9]曾描述过饮酒后自主神经的病理变化可能包括两方面：(1)酒精影响维生素B1代谢，影响维生素B1吸收，进一步造成代谢的障碍，引起神经组织的功能降低，另外造成磷酸戊糖代谢途径障碍，影响磷脂类合成，使周围和中枢神经组织出现脱髓鞘和轴索变性样病变。(2)酒精具有脂溶性，可迅速通过血脑屏障和神经细胞膜，并可作用于膜上的某些酶类和受体而影响细胞的功能。酒精对交感神经和迷走神经均有影响，饮酒后，交感神经活动增加，而迷走神经受到抑制，长期饮酒还会使自主神经受到不同程度的损害。

　　酒精所致精神障碍患者的躯体、心理及社会损害不仅严重而且广泛。躯体方面的损害涉及到神经、消化、循环、内分泌、代谢等多个系统的多个器官，意外受伤也是与酒相关的躯体损害之一。心理方面可引起患者感觉、思维、情感、认知、人格等方面的精神活动异常。这些损害明显影响了患者的社会行为，导致其社会损害，表现在患者的工作、婚姻状况差，离异分居率高，人际关系不良，工作劳动能力明显下降：因酒而致的下岗、转岗、再就业困难等问题较为突出，经济负担加重，给患者及家庭带来危害。另一方面，因酒而致的违纪、违法行为，沉溺饮酒工作失职，酒后肇事影响治安等行为，也给社会带来危害。国外调查也显示，严重饮酒者的婚姻关系较差，离婚率较高，其配偶变得较为焦虑、抑郁和社会功能退缩，他们子女行为问题出现率较高。饮酒使他们的职业能力下降，被解雇次数较多，最终处于失业状态[10]。

　　对于一个明确诊断为酒依赖的患者，我们首先需要进行的是系统戒酒治疗。轻者可一次性戒酒，重者则多采用递减法逐渐戒酒。同时予以苯二氮艹卓类药物控制戒酒所引起的心理和生理反应，从而避免出现严重的戒断症状危及患者生命。同时治疗中应注意应用的适当时间，若长时间大量使用，可能会使患者产生依赖现象。国外研究还提出可以戒酒硫治疗，使患者产生恶心、呕吐、心悸、焦虑、脸红等乙醛化的”潮红反应“，从而令患者因厌恶而产生戒酒。在这些戒酒治疗的同时，还应予以B族维生素，胞二磷胆碱等神经营养剂及保肝利胆药物等支持性治疗。对持续存在精神症状的酒精中毒患者如酒精所致幻觉症、妄想症者，可持续给予抗精神病药治疗。有文献报道吩噻嗪类抗精神病药能有效的控制酒依赖患者的精神症状，具有剂量小，疗程较短，近期疗效满意等特点[11]。但这些药物的不良反应如：过度镇静、震颤、静坐不能、急性肌张力障碍、体位性低血压等使患者难以耐受，故而影响了治疗依从性。近年来使用利培酮治疗酒精中毒所致精神障碍患者的幻觉妄想等精神症状的临床疗效明显优于氯丙嗪，有效率为72.50%。而震颤、静坐不能、肌张力增高等不良反应的程度及发生率却明显低于氯丙嗪[12]。

　　【参考文献】

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　　[12] 朱乐信,肖杰男.维思通与氯丙嗪治疗酒精所致精神障碍对照分析[J].神经疾病与精神卫生,2003,3(6):463464