华法令预防非瓣膜性房颤患者并发脑梗塞的疗效观察

　　作者：刘富良,蒋彬　　作者单位：重庆市江津区第二人民医院，重庆 江津

　　【摘要】目的：观察华法令预防非瓣膜性房颤患者并发脑梗塞的疗效。方法：选取我院2006年1月～2009年12月收治的非瓣膜性房颤患者204例，随机分为两组，分别应用华法令和肠溶阿司匹林对其治疗，治疗时间为6个月，分析比较两组患者脑卒中及不良反应的发生率。结果：观察组86例，发生脑梗塞3例(3/86,3.5%)，对照组118例，发生脑梗塞16例(16/118,13.6%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组发生不良反应23例(23/86,26.7%)，对照组发生不良反应35例(35/118,29.7%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：非瓣膜性房颤患者应用华法令能显着降低脑梗塞的发生率，但应注意个体差异化用药，降低不良反应的发生率。

　　【关键词】 非瓣膜性房颤,脑梗塞,华法令,肠溶阿司匹林

　　[ABSTRACT] Objective： To observe effect of Wrfarin nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) complicated with cerebral embolism. Method： A total of 204 patients with NVAF admitted from January 2006 to December 2009， were selected， and were randomly divided into two groups. Patients in control group were treated by aspirin， while patients in observation group were treated with Warfarin for 6 months. The incidence of cerebral infarction and side effect were observed and compared. Results： Out of 86 cases in observation group， 3 cases of NVAF suffered cerebral infarction， accounting for 3.5%; while in control group， 16 cases of NVAF suffered cerebral infarction， accounting for 13.6%; there was significant difference between two groups (P<0.05). In observation group， 23 had side effect (26.7% )， while 16 cases in control group had side effect(29.7%) of the total; there was no significant difference (P>0.05). Conclusions： Warfarin can prevent cerebral infarction effectively in NVAF patients. It is necessary to pay attention on individuation medication， which can decrease the incidence of side effect.

　　[KEY WORDS] Nonvalvular atrial fibrillation; Cerebral infarction; Warfarin; Aspirin

　　国内外研究表明华法令及阿司匹林都对非瓣膜性房颤(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)患者有一定预防脑栓塞的作用，能显着降低脑梗塞的发生率[1,6]。但国内老年人群中华法令应用率仍很低，且华法令与肠溶阿司匹林两种药物预防脑栓塞的疗效对比研究报道较少。本文就小剂量华法令预防非瓣膜性房颤患者并发脑梗塞的疗效作初步观察，现报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　选取我院2006年1月～2009年12月收治的204例非瓣膜性房颤患者。纳入标准：(1)既往病史中心电图或Hotter记录，证明目前为房颤并且持续时间超过48 h;(2)所有病例经心脏彩色多普勒检查排除有瓣膜损害的患者;(3)无风湿活动史;(4)无心脏手术史;(5)自愿参加观察。排除标准：(1)有严重肝、肾、肺功能损害者;(2)顽固性心衰;(3)顽固性高血压;(4)脑出血患者;(5)甲状腺功能亢进;(6)严重消化道疾病;(7)有明显出血倾向患者及已知华法令过敏史者。脑梗塞诊断标准：既往病史或头颅CT或MRI诊断证实。符合排除标准中任何一条者即不入选本观察。204例患者，男性155例(74.5%)，女性53例(25.5%)，年龄51～80岁。随机分为两组，华法令组(观察组)86例，阿司匹林组(对照组)118例，两组性别、年龄、危险因素构成无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　方法

　　观察组口服华法令(上海医药有限公司信谊制药总厂，2.5 mg/片)，晚饭后口服;起始剂量为2.5 mg/d,1周后复查国际标准化比值(international normalized ratio，INR);根据INR调整用量，每隔1周测量l次INR，使其定在2.0～3.0之间，4周后，每月测量1次。对照组口服肠溶阿司匹林(bayer healthcare AG,25 mg/片)，进食时口服，100 mg/d。

　　1.3　观察指标

　　记录两组患者的病史、年龄、心电图、超声心动图、肾功能，血脂、INR、凝血时间及CT或MRI检查等结果。重点记录两组患者脑梗塞发生率及脑出血等不良反应，有临床征象者及时行脑CT或MRI证实。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准为α=0.05。

　　2　结果

　　2.1　脑梗塞发生率比较

　　随访6个月内，观察组发生脑梗塞3例(3/86,3.5%)，对照组发生脑梗塞16例(16/118,13.6%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2　不良反应比较

　　观察组发生不良反应23例(23/86,26.7%);对照组发生不良反应35例(35/118,29.7%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无脑出血、消化道大出血、心肌梗死和肝肾功能损害等不良反应发生。见表1。表1　华法令和肠溶阿司匹林治疗非瓣膜性房颤后不良反应的比较

　　3　讨论

　　非瓣膜性房颤导致左心收缩不良、心房血液瘀滞、凝血因子活化以及心脏排血量的降低，这会进一步导致心腔附壁血栓形成。而血栓一旦脱落，随着血液循环至脑动脉，即发生缺血性脑梗塞。10%～15%缺血性卒中是由房颤引起的;特别是80岁以上的缺血性卒中患者，有25%是由房颤引起的[2,3]。因此，房颤的治疗目标除控制心室率、维持窦性心律外，更重要的是预防脑血管事件的发生，提高患者生存质量。

　　抗栓治疗是预防房颤导致脑栓塞的重要组成部分;常用的抗栓疗法有肠溶阿司匹林、华法令以及肠溶阿司匹林联合氯吡格雷。但是华法令作为经典的抗凝药物，也有很多局限，最突出的就是华法令治疗窗窄，容易导致出血，在临床使用过程中需要频繁地国际标准化比值进行检测;这都限制了华法令的临床应用。近年来，随着临床实验室技术的不断发展，使基于个体化差异用药成为可能。虽然目前缺乏公认的华法令的初使剂量指南，但是2008年房颤诊断与药物治疗的中国专家共识指出华法令在个体差异化的应用中，应当将INR严格控制在2.0～3.0之间[3,5]。本研究中观察组INR也严格控制在2.0～3.0之间，随访6个月，均无脑出血、消化道大出血的不良反应的发生，这与文献报道是一致的。

　　我们认为，合理应用华法令较单独应用肠溶阿司匹林，能更加好的预防非瓣膜性房颤脑栓塞的发生。本组患者随访6个月内，观察组脑梗塞发生率为3.5%，远低于对照组13.6%，这可能与华法令特异性与凝血酶的纤维蛋白位点结合，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成有关。而单独应用肠溶阿司匹林，部分患者对其不敏感，需要的阿司匹林剂量增加，进而影响阿司匹林的抗栓效果[4,6,7]。

　　总之，根据患者个体情况，合理用药，华法令能较肠溶阿司匹林更好的预防非瓣膜性房颤的脑梗塞。但是华法令的剂量反应变异很大，个体耐受量差异明显。部分敏感个体即使小剂量也可出现严重出血，因此临床工作中，传统的起始负荷给药已不推荐，建议常规患者脑卒中及出血风险，确定个体INR目标;我们建议采用2.5 mg起始剂量滴定用药，维持患者的INR在2.0～3.0之间是比较合理的方案。

　　【参考文献】

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　　3　于忠.2009年欧洲心脏病学会IESCJ 参会报道[J]. 心脑血管病防治，2009,9(6) ：421-421.

　　4　蒋凌云，陈晓平，彭勇，等.非瓣膜性房颤患者脑梗塞和阿司匹林抵抗危险因素研究[J]. 四川大学学报(医学版),2009,40(2) ：344-346.

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　　7　Gum PA， Kottke-Marchan K， Weish PA， et al.A prospective，blinded determination of the naturaI history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease[J].Am J Cardiol， 2003， 4l(2)： 961-971.