医用生物蛋白胶在慢性阻塞性肺疾病气胸患者胸膜固定术中的应用

　　作者：林敏，魏立平 作者单位：(广州医学院第三附属医院呼吸内科，广东广州 51

　　【摘要】 目的 观察医用生物蛋白胶在慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发气胸患者胸膜固定术中的效果。方法 2003年1月至2008年6月入住我院呼吸科21例COPD并发气胸患者接受胸腔闭式引流术后胸腔内注射医用生物蛋白胶治疗。结果 治愈率为85.7%(18/21)，长期成功率为88.9%(16/18)，气胸复发率为11.1%(2/18)。结论 使用医用生物蛋白胶治疗COPD并发气胸效果良好，值得在临床上推广。

　　【关键词】 医用生物蛋白胶;慢性阻塞性肺疾病;气胸;胸膜固定术

　　慢性阻塞性肺疾病 (COPD)并发气胸是内科常见急重症之一。该病起病隐匿、进展快、易误诊，多为张力性气胸，甚至出现严重的呼吸衰竭，处理不当易致死亡。常规治疗(包括卧床休息、吸氧、抗炎、胸腔闭式引流或胸穿抽气等)复发率高，而特殊治疗(包括胸腔内注药、胸腔镜、剖胸手术)各有优缺点。本文旨在观察胸腔内注入医用生物蛋白胶(BFG)治疗COPD并发气胸的临床效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本文21例为2003年1月至2008年6月在我院呼吸科住院患者，既往多次在本科住院治疗，均符合2006年制定的慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)的COPD诊断标准确诊为中至重度COPD，COPD基础上同侧气胸发作超过两次以上既往只经胸穿或胸腔闭式引流术治疗，且本次经X线胸片检查确诊为气胸。21例中，男20例，女1例;年龄48～88岁;左侧气胸6例，右侧气胸15例;从发病到就诊时间0.5h～7d;肺萎陷在30%以下的小量气胸6例，肺萎陷在30%～50%的中量气胸4例，肺萎陷在50%以上的大量气胸11例;中度COPD4例，重度COPD10例，极重度COPD7例;合并慢性肺源性心脏病17例，合并慢性呼吸衰竭9例，Ⅰ型呼吸衰竭4例，Ⅱ型呼吸衰竭5例，2例患者经气管插管接呼吸机辅助通气。

　　1.2 治疗方法

　　患者确诊后均卧床休息，少言语;吸氧，根据动脉血气分析结果，合并Ⅱ型呼吸衰竭者给予3L/min流量吸氧;无合并Ⅱ型呼吸衰竭者给予高流量吸氧5～10L/min，入院后一经确诊即行胸腔闭式引流术引流气体减压，对症及支持疗法，必要时配合抗炎治疗。在持续胸腔闭式引流基础上X线胸片确认肺基本复张后注入由广州倍绣生物技术有限公司生产BFG(规格2.5mL)，然后夹管观察。具体方法：BFG主体、催化剂两部分分别溶解后备用，两部分不混合，避免用溶解BFG主体、催化剂两部分的注射器互换，分别将溶解后的BFG主体、催化剂两部分4～8支用生理盐水稀释在50mL注射器中，配为体积分数为1∶4的液体;患者取平卧位，沿胸腔闭式引流管或沿胸腔闭式引流管旁放入胸膜腔的细管注入已配好BFG主体溶液，后用生理盐水5～10mL冲洗引流管，接着注入BFG催化剂溶液，再生理盐水5～10mL冲洗引流管，注射完毕立即夹管，避免BFG主体、催化剂量溶液在引流管内混合，造成引流管堵塞;夹管后立即帮助患者依次按下面顺序变换体位：仰卧位、侧卧位、俯卧位、胸膝位，健侧卧位，每个体位约停留3～5min，使BFG能均匀地覆盖在胸膜表面，夹管后如果患者呼吸困难加重则应立刻松开引流管，对不能耐受夹管者可不夹管，但仍应进行体位变更;变换体位后松开胸腔闭式引流管引流至水封瓶无气体溢出，行X线胸片检查证实肺完全复张，观察24h后拔除胸腔闭式引流管。一般注入BFG后5～7d肺复张，若7d后仍不能复张，或持续有气体溢出，考虑再次注入BFG。观察疗效、复发率及不良反应，胸腔闭式引流2周仍无效者视为未治愈转胸外科。

　　1.3 疗效判定和随访

　　疗效判定：胸部X线检查患侧肺完全膨胀，胸内无积气为治愈。半年内无复发者为长期成功。除死亡及转外科治疗患者外其余的均随访6～64(平均31)月。

　　1.4 结果

　　21例中，15例3d内肺复张并拔管，3例7d拔管，3例超过7d拔管。5例因胸腔闭式引流管接水封瓶持续有气体溢出，其中2例1周后再次胸腔注射BFG，3d后肺复张并拔管;另3例因病情危重患者家人拒绝再次胸腔注入，死于呼吸衰竭。5例患者在拨管后7～21d内再次出现同侧气胸复发，3例再次行胸腔注射BFG后肺复张;另2例患者拒绝再次胸腔注入BFG，均为局限性气胸(肺萎陷10%～25%)，呼吸困难相对较轻，经胸穿抽气术后X线胸片示肺完全复张。

　　并发症：发热7例(33.3%)，最高体温37.3～38.3℃，3例(14.3%)体温高于38℃;胸痛7例(33.3%)，除1例(4.7%)因脑梗死后痛觉过敏出现剧烈牵拉样胸痛需肌注度冷丁才能缓解外，其余均为轻度牵拉样胸痛，口服颅通定可缓解;轻度反应性胸腔积液2例(9.5%)，X线胸片表现为肋膈角变钝，引流管见有少许淡黄色渗液;1例(4.7%)在变换体位时即出现寒战，经非那根肌注后症状缓解。除3例死亡外其余18例随访半年以上，仅不同意行第2次胸腔注射BFG 2例出现同侧气胸复发，余均未见同侧气胸复发。近期复发率：27.8%(5/18)，总治愈率为85.7%(18/21)，长期成功率为88.9%(16/18)，气胸复发率为11.1%(2/18)。

　　2 讨论

　　气胸是慢性阻塞性肺疾病最常见的并发症之一。病情危重，气胸类型以交通型和张力型为主，占84.9%[1]，病死率高。气胸复发率随着患者肺功能的损害而增加，复发间隔时间缩短[2]。气胸治疗不仅是排除气体、缓解症状，促使肺复张，更重要的是防止复发。目前治疗气胸复发的方法主要有外科手术治疗法、经内窥镜行肺或大疱破口闭合法和胸膜固定术3种方法。对于肺功能严重损害不能耐受外科手术及内窥镜治疗患者或不愿意行前两种治疗者，首选胸膜固定术治疗，临床应用表明胸膜固定术不但可以提高治愈率，降低复发，而且不影响患者的肺功能。

　　临床上胸膜固定术曾使用过的胸膜硬化剂品种多，各有优缺点。近年国内外采用BFG胸腔内注射治疗难治性气胸取得理想疗效[34]。BFG是从经严格检疫的哺乳动物的血液中提取制成的，避免人类血液传染性疾病传播的危险，具有良好的组织相容性和完全的降解吸收性，常规局部使用，安全性强，组成成分是纤维蛋白原、凝血酶、抑肽酶和钙离子,具有促进伤口闭合、直接封闭瘘孔、组织的间隙，起到压迫作用，强化自然的愈合过程。它可以5～10s内形成一层透明乳白色的薄膜粘在创面上，3～4min后便产生较理想的封闭作用;8～l8d降解被组织吸收，能有效地防止组织粘连。在自发性气胸的应用中，大多使用胸腔镜局部注入，稀释后直接胸腔内注入，在婴幼儿持续漏气的气胸患者中应用较多[5]。由于BFG的主要成分为异体蛋白，因而使用前应注意询问过敏史，如有过敏史者慎用。

　　笔者认为可根据X线胸片确定使用BFG用量，肺萎陷<30%者使用3～4支，一般1次可控制病情;久治不愈的支气管胸膜瘘使用7～8支，l～2d内重复使用，3～4次可控制病情。BFG对COPD合并气胸患者治疗疗效可观，特别是远期疗效佳，除死亡2例及不同意行第二次胸腔注射医用生物蛋白胶2例外其余患者随访半年以上均未见复发。复发率低，不良反应发生率低，且发生程度，安全性高，操作过程简单，无需再次行手术便可利用原胸腔闭式引流管注入BFG，大大减轻了患者对手术治疗的恐惧、及手术带来的创伤及痛苦。利用BFG治疗合并气胸的COPD患者明显减少了气胸的复发率，如经上述治疗后再次出现气胸者，则为局限性气胸，临床症状较轻。由此可见，BFG在治疗COPD并发气胸患者中有重要的应用价值。

　　【参考文献】

　　[1]梅同华，曹科林.老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸临床分析[J].新医学，2002， 33(12)：730731.

　　[2]叶敏华,叶加洪.胸腔镜下治疗自发性气胸116例[J].浙江创伤外科，2003，8(6)：413.

　　[3]Kinoshita T,Miyoshi S,Suzuma T,et al.Intrapleural administration of a large amount of diluted fibrin glue for intractable pneumothorax.A clinical study based on 57 cases： including 2 unsuccessful cases[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2003，51(2)：4147.

　　[4]魏立平，何晟，林敏，等.医用生物蛋白胶在持续漏气自发性气胸胸膜固定术中的应用[J].中国实用内科杂志，2008，28(8)：688689.

　　[5]Canpolat F E,Yurdakk M,Yuttutan S.Glue for persistent pneumothorax in all extremely low birth weight infant[J].Indian Pediatr,2006，43(7)：646647.

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