影响无创正压通气治疗重症COPD呼吸衰竭患者疗效的因素探讨

　　作者：徐思成, 王一 作者单位：新疆医科大学第一附属医院呼吸科, 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】 目的： 探讨无创正压通气(NIPPV)治疗重症COPD呼吸衰竭患者影响疗效的因素。方法： 对26例重症COPD呼吸衰竭(包括昏迷)患者，在通气第1～2天选择2种不同的面罩、呼吸机,先后进行无创正压通气。结果：通气结束时，24例依从性良好并完成NIPPV。普通面罩、随弃式面罩、小型呼吸机、大型呼吸机依从性良好,分别为9、24、15、24人次。结论：合适适应征的选择、面罩的特性、呼吸机的性能、技术因素及严密的监护是影响疗效的主要因素。

　　【关键词】 呼吸衰竭; 慢性阻塞性肺病; 无创正压通气

　　To explore the factors which influence effects in treatment of severe COPD　and respiratory failure by noninvasive positive pressure ventilation

　　XU Sicheng, WANG Yi

　　(Department of Respiratory Medicine, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urmqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To study factors which influence effects in treatment of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and respiratory failure by noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Methods: Twenty six patients with severe COPD and respiratory failure including unawareness were treated with NIPPV. Two kinds of face masks and ventilators were selected during 1～2 days during the ventilating period. Results: In the end of ventilation, twenty four patients smoothly finished NIPPV. The number of willingly accepted cases with ordinary mask, ZSMZA(B) mask, small ventilator and large one were respectively 9, 24, 15, 24 cases. Conclusion: Proper indication, characteristics of mask or performance of ventilator, technical factors and intensively monitoring are the main factors which influence the effect.

　　Key words: pulmonary disease; chronic obstructive pulmonary disease (COPD); noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV)

　　国外研究表明，无创正压通气(NIPPV)应用于COPD急性发作期患者的疗效肯定[1～3]，但对于重症COPD的应用颇有争议[3～5]。因而极有必要探讨影响疗效的因素，以提高NIPPV的应用水平。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　2001年6月～2002年6月收住我院呼吸科MICU的重症COPD患者26例，其中男性21例，女性5例，年龄51～76(69±7)岁。pH (7.232±0.068),PaCO2(13.09±1.55) kPa。合并睡眠呼吸暂停5例、左心衰竭5例、房性心律失常4例、低钠血症7例、帕金森氏综合征1例。诊断均符合文献[6]推荐的诊断标准。

　　1.2机械通气方法

　　分别使用橡胶面罩、塑料面罩(普通面罩)和ZSMZA(B)型随弃式硅胶面罩并密闭固定，并与BiPAP Vision、PB840呼吸机连接，自主呼吸能力强的患者，选择BiPAP或 PSV+PEEP，自主呼吸弱者选择SIMV或 A/C方式。压力预设使潮气量(VT)在500～600 ml，最高PS 16～29 cmH2O,最高PEEP 4～6 cmH2O。合并有严重胃胀气时留置胃管，若通气2～3 h后气道难以保持通畅，及早建立人工气道。鼓励患者自己咳嗽排痰;昏迷患者有专人护理，严密观察气道压的变化，呼吸道引流障碍者在喉镜下刺激咳嗽反射并吸痰。注重内科综合治疗,包括抗感染、纠正水电解质酸碱平衡失调、呼吸兴奋剂、支气管扩张剂、营养支持及防治并发症等。

　　1.3统计学处理

　　采用SPSS10.0软件进行统计学分析, 数据用(±s)表示，采取配对t检验,检验水准α=0.05

　　2结果

　　2.1一般情况

　　26例重症COPD呼吸衰竭(包括昏迷)患者中24例治愈出院，治愈率为92.31%。2例患者死亡，1例患者面罩通气后，动脉血PaCO2、pH均好转，但因排痰无力而行气管插管，终因二重感染难以控制出现败血症、多脏器功能衰竭而死亡。1例合并肺栓塞患者在通气结束后下床活动突发猝死。

　　2.2机械通气情况

　　通气结束时，有24例(92.31%)患者依从性良好并完成NIPPV。普通面罩、随弃式面罩、小型呼吸机、大型呼吸机依从性良好，分别为9、24、15、24人次。有2例患者NIPPV治疗失败，建立人工气道通气。有8例患者出现明显的辅助呼吸肌活动、大汗淋漓或不能触发，改用SIMV或PCV方式，待病情好转后改用PSV。NIPPV时间为(9±4)d。

　　2.3动脉血气的变化

　　面罩通气2～3 h后，pH明显上升，24～48 h 内好转并相对稳定，PaCO2 于2～3 h 内显著下降至脱机前基本正常。因吸入氧浓度不同，故PaO2未做统计学比较(表1)。表124例成功通气患者通气前后动脉血气的比较(略)注: 与通气前比较， *P<0.052.4并发症应用随弃式硅胶面罩出现胃胀气(留置胃管后缓解)3例、面部轻度压伤(红肿)2例、吸入性肺炎1例;普通面罩出现相应并发症分别为2、2、1例。

　　3讨论

　　本研究显示，合理应用NIPPV可迅速改善呼衰患者的通气功能，纠正二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，平均通气9 d后，绝大多数患者的动脉血气水平基本正常，本组有效率高达92.31%。通气前动脉血气水平并不是影响疗效的主要因素[7]，疗效的影响因素主要与以下情况有关。

　　3.1适应征的选择

　　本组有12例浅昏迷患者在通气2～6 h后清醒，表明浅昏迷并不是禁忌证[7]，关键是在通气中要有专人监护，严密观察气道压的变化，必要时喉镜下吸痰保持清醒前的气道通畅。多数患者在通气2～6 h后随着意识转清和呼吸肌疲劳恢复而能正常排痰。对于昏迷程度重的患者或其他重症患者经NIPPV2～3 h后病情不见好转或气道分泌物增多、排痰困难，应及时果断终止NIPPV，尽早建立人工气道通气。患者病情越重，NIPPV所需条件较高，胃胀气、面部压伤、吸入性肺炎等并发症发生率越高而影响通气效果，也应尽早建立人工气道通气。在NIPPV过程中，避免不适当地、过于免强地强调实施NIPPV。

　　3.2呼吸机档次及类型与ARDS相比，多数重症COPD患者呼吸频率不快，所需要通气量不大，故对呼吸机的性能要求相对较低，中低档次的呼吸机可满足通气需求。本组所用PB840呼吸机属于高档多功能呼吸机，反应时间短，同步效果好，而且容量大，可满足患者的通气需求; BiPAP呼吸机依赖自主呼吸，用于自主呼吸较强的患者。呼吸机越高档，反映时间越短，其同步性和舒适性越好。应尽可能选择高流量触发以增加同步效果。

　　3.3面罩或鼻罩的选用应以良好的密闭性、舒适性为原则。密闭不严，不仅有效通气量减少，也可延迟PSV时吸呼气状态的转化，引起气憋以及人机不配合。而舒适性差可降低患者的依从性，应尽可能使固定带张力均匀，降低压迫性不适。连接的舒适性、密闭性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大[3,8]，同时要注意死腔的大小。鼻罩可应用于轻症患者，或与面罩交替应用于重症患者。本资料表明，应用ZSMZA(B)型随弃式硅胶面罩的依从性高，而且可留置胃管解决胃胀气问题。

　　3.4技术因素—通气模式的选择和参数的调节PSV通过自主呼吸协调每次呼吸以改变呼吸形式，更符合呼吸生理，同步效果好，依从性高，因而对于自主呼吸能力较强的患者是首选的。重症患者常有呼吸中枢兴奋性低下和严重呼吸肌疲劳，经短时间压力支持通气后，因呼吸中枢刺激因素减弱导致呼吸中枢驱动水平降低，最终自主呼吸明显减慢，分钟通气量不足，甚至不能触发呼吸机通气。因而许多患者需要改为指令/控制模式通气( SIMV或IPPV)，待病情好转后再改为自主模式通气，或借助呼吸兴奋剂提高呼吸中枢驱动水平时应用PSV+PEEP。对于重症COPD合并睡眠呼吸暂停患者，我们认为应用PSV+PEEP不适合而且不安全，因为中枢驱动水平低下，呼吸机不能提供有效的潮气量，并不能改善二氧化碳潴留，反而使PaCO2升高。呼吸暂停严重的患者采用PSV甚至不能送气，尤其在睡眠后有一定危险。本组重症患者有2例在夜间PSV不能提供有效通气。SIMV是间隔一定时间行间歇正压通气(IPPV)，但自主呼吸不能改变其呼吸形式，患者舒适度欠佳，仍影响依从性，但对于自主呼吸受抑制的患者是首选的。小型呼吸机双相气道正压通气(BiPAP)是一种定时改变CPAP水平的通气模式，可保留自主呼吸的压力控制通气方式，允许自主呼吸在高低两个CPAP水平上进行。高水平CPAP使肺扩张，CPAP的压力梯度、肺顺应性、气道阻力及转换率决定肺泡通气量，用于自主呼吸尚可的患者。参数调整个体化是依从性的保证。NIPPV的前提应是患者除了感到面罩的压迫性不适外，进气和出气必须舒适才能接受面罩通气。根据疾病的病理生理特点、舒适度和胸廓起伏度来确定参数，有效通气必须满足临床和动脉血气的明显改善[2,3]。为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV压力水平或CPAP开始，经5～20 min逐渐增加到合适的治疗通气参数[2,3]。呼吸肌疲劳主要是由于气道阻力增高和内源性呼吸末正压(PEEPi)的影响，使呼吸功消耗增加所致，NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来抵消由PEEPi时所引起的吸气功耗增加，使呼吸肌疲劳得到缓解。当PEEP不超过PEEPi的85%时，就可对抗COPD的PEEPi，减轻呼吸肌负荷，提高同步性和舒适度，是有益的，而对肺的呼吸动力学和血流动力学无不良影响。

　　3.5密切监护NIPPV技术并不比有创简单，往往需要更耐心细致的操作与监护。首次接受NIPPV的患者需要解释清楚目的和要领以解除不安和焦虑，有助于提高依从性;清醒患者鼓励咳嗽排痰以保持气道通畅;保持面罩密闭及间歇应用等情况需要医务人员耐心细致地工作，尤其是昏迷患者，在意识转清前要有专人护理，严密监护气道压力的改变，必要时喉镜下紧急吸痰。医务人员需要付出艰辛的劳动。

　　【参考文献】

　　[1]GOLD scientific committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:12561276.

　　[2]Sangeeta M, Nicholas SH. Noninvasive ventilation[J]. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540577.

　　[3]The American thoracic society. International consensus conference in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure[J]. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:283291.

　　[4]Barbe F,Togores B, Rubi M, et al . Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease[J] . Eur Respir J,1996,9(6):12401245.

　　[5]Hibert G, GbikpiBenissan G. Sequential use of noninvasive pressure support ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J] . Intensive Care Med,1997,23(9):955961.

　　[6]赵鸣武. 当前慢性阻塞性肺疾病防治工作中值得关注的两件事[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24:577.

　　[7]朱 蕾, 钮善福. 经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的疗效评价[J]. 中国危重病急救医学杂志，1997，9：2830.

　　[8]Brochard L. What is really important to make noninvasive ventilation work[J]. Crit Care Med, 2000,28:21392140.