肺泡蛋白沉积症临床分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：510次
作者：朱景倩 李欣 作者单位：321000 浙江省金华市中心医院呼吸内科
【关键词】 蛋白
肺泡蛋白沉积症(PAP)是一种原因未明的少见疾病。病理学检查以肺泡腔内充满有过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的蛋白样物质为特征。现对经治的2例患者和复习文献20例患者的临床资料进行总结分析，以期提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
22例患者中，经治的2例患者来自广州呼吸疾病研究所(作者进修期间)，经计算机检索和人工检索(CHKD期刊全文库)，收集了2000至2004年文献报道均有肺组织病理确诊的PAP患者20例，男17例，女5例;发病年龄23～62岁。病程2个月至3年。所有患者均有呼吸困难，伴有咳嗽(18/22)，咳痰(15/22)，紫绀(10/22)，胸痛(3/22)，咯血(2/22)，发热(2/22),其中1例发热是因合并结核感染引起。10例两肺闻及湿音，6例有暴裂音或捻发音，5例杵状指(趾)。
1.2 辅助检查
8例乳酸脱氢酶增高，7例有血癌胚抗原增高。胸部X线呈双肺大片致密阴影8例，其中3例为以肺门为中心，向外放射的大片密度增高影，形成蝶翼状，其密度均匀，类似肺泡性肺水肿;5例双下肺野大片致密阴影，按肺叶、肺段分布，以右肺为主，类似肺炎。弥漫性结节状阴影14例，部分融合成片，边缘模糊。HRCT以弥漫分布斑片或大片实变影为主，其中地图样分布14例; 铺路石征12例;间质纤维化7例;肺实变8例。本组13例患者行肺功能检查，9例为限制性通气功能障碍，9例弥散功能障碍，其中8例两种同时存在，3例肺功能正常。FEV1/FVC (96.68±14.10)，FEV1% (68.95±17.72)，FVC% (71.63±7.04)，DLCO% (44.58±13.87)。16例患者平均动脉血氧分压(PaO2)(53.63±11.58)mmHg，平均动脉血二氧化碳分压(PaCO2)(34.88±5.41)mmHg。经检查的患者均表现为低氧血症(PaO2<80mmHg),有8例合并呼吸衰竭。
1.3 病理检查
22例患者均经肺活组织病理检查后确诊。其中12例行经纤支镜肺活检，4例肺泡灌洗，3例开胸肺活检，3例胸腔镜下肺活检。病理显示：肺组织肺泡腔内可见均匀一致红染的颗粒样物质沉积。肺泡灌洗液静置分层，牛奶状。免疫组化：PAS(+)， AB(-)，粘蛋白卡红(-)。
1.4 误诊情况
本组患者误诊为肺结核10例、肺间质纤维化8例、肺炎6例、肺泡癌2例、过敏性肺炎2例、支气管炎2例、职业肺病1例。
1.5治疗结果
22例患者中12例行全麻下分侧肺大灌洗，4例行纤支镜分段肺灌洗，2例因并发结核感染未治疗。12例全麻下支气管肺大灌洗患者，灌洗每次单次入量300～500ml 37℃生理盐水，单侧总入量达10000ml上下，回收量约为总入量的90%～95%，灌洗直至灌洗液基本澄清为止，术后均见临床症状改善，胸片示病灶减少;4例行纤支镜分段肺灌洗的疗效好转。
2 讨论
PAP于1958年由Rosen[1]等首先报道，1964年侯杰在国内首次对本病进行综述。本病为病因未明的一组少见肺部疾病，目前认为本病与以下机制有关：(1)Ⅱ型细胞肥大增生，板层体分泌过盛，排入至肺泡腔内不能及时清除;(2)表面活性物质的增多，刺激巨噬细胞增生，并大量吞噬肺表面活性物质，巨噬细胞裂解，将细胞内容物释放至肺泡腔，即形成PAP;(3)粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子(GM-CSF)缺乏;(4)可能与吸收有害物质有关。PAP的临床表现为程度不一的活动后呼吸困难，其次是咳嗽、咳痰，继发感染后可伴发热及咳脓性痰，多无特异性，病情发展较缓慢。
X线胸片可表现弥漫性大片致密实变影，或弥漫性结节状改变。本组3例与赵锡之[2]等报告一致。CT尤其是胸部HRCT是PAP最具诊断价值的影像检查，表现多样化，其影像改变取决于肺泡蛋白沉积的分布情况。其主要表现有地图样分布，肺水肿样表现，铺路石征样表现，间质纤维化表现，肺实变表现。PAP患者常较早出现肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍或弥散障碍。本组患者行肺功能检查13例，其中限制性通气功能障碍、弥散功能障碍各9例。本组患者均有低氧血症，8例为I型呼吸衰竭。PAP病理组织学特征为肺泡及支气管腔内充满过量的无定形PAS染色阳性的富磷脂蛋白样物质，导致肺的通气和换气功能障碍[3]。免疫组化PAS(+)， AB(-)，粘蛋白卡红(-)。PAP确诊有赖于病理学检查，纤支镜肺活检简便易行，创伤小，必要时可开胸肺活检或胸腔镜下活检。本组患者因临床症状不典型，而影像学表现多样，且PAP的HRCT表现确可与部分肺弥漫性疾病(如IPF、肺结核、肺炎等)重叠，易误诊。22例患者首次就诊时被误诊共16例;从发病到确诊时间为2个月～2年。
肺泡大灌洗已成为首选治疗。本组12例均经肺泡大灌洗症状得到改善。支气管肺灌洗是迄今唯一有效的方法。通常是在全麻下插入Carlen's双腔管做一侧全肺灌洗，另一侧行人工通气，每次灌洗量5-2.5L不等，直至流出的灌洗液基本澄清为止。近年研究发现PAP的发病与GM-CSF缺乏有关，国外近年来使用GM-CSF成功地治疗1例PAP[4]。GM-CSF的替代治疗有可能替代传统的全肺灌洗。
【参考文献】
1 Rosen SH,Casfbeman B,Liebow AA.Pulmonary alveolar proteinosis. New Eng L J Med,1958,258:1123～1126.
2 赵锡之，冯健，王和平. 肺泡蛋白沉积症的平片与CT表现. 中国临床医学影像杂志，2001，12(3)：210.
3 高占成，薛青，徐珏，等. 肺泡蛋白沉积症2例报告并文献回顾. 中国危重病急救医学，2003，15(7)：411～414.
4 Ando J,Tamayose K,Sugimotok,et al.Late appearance of t(1:19)(q11;q11)in myelodysplastic syndrome associated with dysplastic cosinophilia.and pulmonary alveolar proteinosis.Cancer Cenet Cytogenet,2002,139(1):7.
