人工鼻在人工气道病人高压氧治疗中预防肺部感染的作用
发表时间：2010-05-11 浏览次数：552次
作者：吕玉芳 孔福仙 曹樟全 作者单位：321017 浙江省金华市中医院
【关键词】 高压氧
昏迷的患者由于咳嗽、吞咽反射减弱，气管插管与气管切开又破坏了气道的生理屏障，使菌群移位，而高压氧治疗中吸入干燥气体：氧气筒内的气体湿度不足，加上多人氧舱内空气净化不良，易发生下呼吸道感染。为此，作者对ICU37例人工气道昏迷病人应用人工鼻吸氧，并进行了分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 将本院1999年6月至2006年5月入住ICU的人工气道昏迷患者高压氧治疗共104例，随机分为两组。应用人工鼻吸氧者37例，男26例，女11例，年龄18～79岁，平均(45.5±15.6)岁。其中脑外伤13例，高血压脑出血18例，其他6例，APACHⅡ评分(17.51±4.45)。常规吸氧共57例，男35例，女22例，年龄20～80岁，平均(52.8±8.2)岁。其中脑外伤22例，高血压脑出血29例，其他6例，APACHⅡ评分(18.36±4.23)。两组患者APACHⅡ评分值经χ2检验，差异无显著性，P>0.05，具有可比性。
1.2 排除标准 两组昏迷患者GCS评分均在5～10分，<5分与>10分者均予排除。且入住ICU时间>3d，并除外原有慢性阻塞性肺疾病(COPD)或转入ICU已明确发生下呼吸道感染者。
1.3 治疗及护理方法 所有患者均采用抗感染、促脑细胞代谢药、脱水降颅压、营养支持等治疗;按昏迷患者护理常规，每2h给予翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道的通畅，每8h评估肺部呼吸音1次、监测体温，定期监测血常规、C-反应蛋白(CRP)、X线胸片。有咳嗽、咳痰者及时留取痰标本，方法为留痰前，先用碘伏消毒人工气道外口，并消毒内口2cm(注意消毒液不可滴入气管)，再用无菌留痰装置吸取痰液。操作时要注意采取严格的无菌技术，痰液送细菌培养与药敏试验，以监测有无发生下呼吸道感染。HBO治疗采用国产6人加压舱，治疗压力为0.2Mpa，升压20min，稳压吸氧60min,减压40min,每日1次，共20次，将人工鼻置于人工气道外接口和吸排氧回路的"Y"型管之间。
1.4 诊断下呼吸道感染的标准 入住ICU的当天、第3、7、10天以及第15天分别取下呼吸道分泌物进行细菌培养。所有菌株都进行药敏试验。胸部X线摄片检查显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，肺部可闻及湿音，并且有下列条件之一：(1)血白细胞总数增高(>10.11×109/L)，体温37.5℃以上;(2)呼吸道有脓性分泌物，从气管分泌物中分离出病原菌。下呼吸道感染的诊断标准：参照2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》[1]。
2 结果
见表1。 人工气道的建立破坏了呼吸道的自然屏障，是下呼吸道感染的危险因素之一[2]，人工气道昏迷患者高压氧治疗下呼吸道感染的发生率高，有人工鼻组下呼吸道感染较常规组低(P<0.05)。
表1 肺部感染与有无人工鼻的关系(略)
注：两组资料经χ2检验，P<0.05
3 讨论
呼吸道由鼻腔、咽喉、气管、支气管、肺泡等组成，鼻腔的鼻甲结构使吸入的气体经过黏膜丰富的血管与黏液充分的加温、加湿并过滤粉尘异物，从而保护下呼吸道免受或减少受微生物与有害物质侵袭，维持正常功能[3]。呼吸道支气管以上部位的黏膜上皮细胞具有黏膜纤毛运转系统，它们的清除功能对防止感染非常重要。人工气道的建立破坏了上述生理功能，从而使呼吸道上皮细胞受到干燥、低温的空气侵袭而功能障碍，易使细菌入侵、繁殖而发生感染。人工鼻是模拟人体解剖制造的替代性装置。收集和利用呼出气中的热量和水分，以温化和湿化吸入气，其优点为安装、使用和维护简单，价格低廉，没有电和热的危险[4]。
首先，进舱前重点是了解病人基本情况，做好充分的准备工作，了解昏迷程度，检查身上各种管道及通畅情况，妥善固定，并备好大小便容器，同时安排好陪护人员，讲解陪护注意事项。进舱后护理重点为保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道以及防止并发症的发生。要使气道与外界不直接相通，使用人工鼻，起到过滤外界粉尘与温湿交换作用，保持气道的充分湿化。吸痰操作时严格采取无菌技术，用封闭式吸痰装置，痰液黏稠者，最好由两人操作，一人吸痰一人注射湿化液，行气道冲洗，使痰液稀释，便于吸出。
其次，ICU做好肺部物理治疗，每2h给予翻身、拍背。也可用肺部治疗震动仪，调节好频率，使用之前要给患者雾化吸入，使气道充分湿化，用毕吸尽痰液。翻身要符合要求，用枕垫使患者侧卧位达45°～75°，每次翻身时均进行拍背[5]。同时注意对ICU环境的管理，限制人员的过多流动，进入ICU要更换隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子，空气消毒每天2次，每月监测空气质量。
充分掌握建立人工气道的适应证，尽量避免侵入性操作，或尽量缩短人工气道的时间，并重视对呼吸道的管理，从而减少与避免下呼吸道感染的发生。
【参考文献】
1 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志，2001，81(5)：314～320.
2 陈志斌.颅脑损伤昏迷患者并发肺部感染临床分析.临床肺科杂志，2003，8(1)：51.
3 尤荣开.人工气道建立与维护.北京：人民军医出版社，2002.10.
4 黄琴凤,钟敏珍,龙颖.人工鼻在高压氧治疗中的应用与护理.护士进修杂志,2005,20(6):533～534.
5 李秀云.重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防.中华医院感染学杂志，2005，15(3)：266～268.
