机械通气治疗骨盆骨折并发急性呼吸窘迫综合征18例
发表时间：2010-04-27 浏览次数：556次
作者：吴军 汤蓉 王辉 潘哲强 作者单位：311300 浙江省临安市人民医院
【关键词】 骨盆骨折
骨盆骨折是骨外伤常见的危重征，病情凶险，并发损伤多，病死率高。常因合并大出血休克，后腹膜巨大血肿导致腹内压增高而引起限制性通气困难，又常因继发肺部感染等原因而导致急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)的发生，使病死率明显升高。机械通气是治疗骨盆骨折合并ARDS的有效手段，作者自2000年3月至2006年5月运用机械通气治疗18例骨盆骨折并发急性呼吸窘迫综合征取得了较好效果，现结合文献报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例中男13例，女5例;年龄(32±15)岁，平均35.6岁。致伤原因：交通事故伤12例、高处坠落伤4例、重物挤压伤2例;入院时均行X线检查明确诊断为骨盆骨折，其中14例合并四肢骨折，4例为单纯骨盆骨折，18例患者均无胸部损伤、颅脑损伤等合并伤。18例中伴休克者11例。
1.2 诊断标准 患者入院后均排除心肺原发疾病，无误吸和过速、过量输液。伤后出现进行性呼吸困难和血氧饱和度下降，经常规吸氧治疗无改善。胸片检查双肺纹理增粗紊乱，有云雾状或片状阴影。血气分析检查示PaO2≤60mmHg，氧合指数(PaO2/FiO2)≤200。ARDS的诊断符合1994年欧美急性呼吸窘迫综合征联席会议标准[1]。
1.3 治疗方法 患者入院后全部收入ICU，给予输血、补液等扩容抗休克治疗，其中5例患者对骨盆骨折采取了外固定架固定，其余13例采用悬吊及下肢牵引。在明确为ARDS后，均早期给予气管插管或气管切开，使用呼吸机行机械通气，模式采用压力控制通气( PCV)+呼气末正压( PEEP)。设定吸气压力为25cmH2O，PEEP 水平为5～15cmH2O，吸气时间1.2s， 呼吸频率16～20次/min。在通气过程中对气道压力潮气量、肺顺应性等呼吸力学指标进行监测;应用血气分析仪监测血气并根据结果调整吸气压力水平、PEEP 水平和FiO2等呼吸机参数，使PaO2≥60mmHg;使用床边多功能监护仪对血压、心率、体温、经皮氧饱和度监测;机械通气时持续静脉微泵使用咪唑安定或吗啡等镇静，防止躁动和人机对抗，降低氧耗。在机械通气的同时，使用抗生素防治感染，给予肠内和(或) 肠外营养支持等治疗。
2 结果
18例患者在<72h出现ARDS者13例，>72h出现者5例。其中治愈14例、死亡4例(28.6%)，其中1例死于休克，1例死于继发感染，2例死于多脏器功能衰竭(MODS)。14例治愈患者平均机械通气时间(6.5±3.2)d。
3 讨论
很多临床研究和动物实验证实脂肪栓塞综合征是骨折后ARDS首要的诱发因素，尤其是伤后早期实施骨折固定手术，脂肪栓子会在90%的患者中发生。它在肺毛细血管被转化为游离脂肪酸，可直接破坏血管内膜，灭活肺泡活性物质诱发肺泡不张和肺水肿，同时因常合并感染，使得各种有害因子造成肺泡上皮及毛细血管内皮细胞急性损伤。另外，创伤、休克可引起肺毛细血管充血，压力增高和血管壁通透性增加。在这些因素的综合作用下，出现渗透性肺水肿、透明膜形成、肺不张等ARDS改变。ARDS常发生在原发病后的24～48h，因此有作者认为[2]脓毒血症、大量输血、多发性大骨骨折是ARDS的高危因素，另有研究表明[3]休克也是骨折中发生ARDS的一项高危指标。本组18例中伴休克者11例，18例患者均有大量输血过程，因此早期发生ARDS的患者(<72h)可能与低血压休克、大量输血有关。而>72h出现ARDS的5例患者均继发感染，提示后期出现的ARDS可能与感染因素有较大关系。
机械通气是ARDS治疗的一项重要手段，目的是增加通气和改善氧合，其主要的通气策略是使用适宜的呼气末正压(PEEP)及小潮气量( 5～8ml/kg) 通气，降低和限制气道压，防止气压伤，实行肺的保护性策略。研究结果表明，限制气道峰压和减小潮气量可以显著降低ARDS 的病死率[4]。由于骨盆骨折因常合并大出血休克，后腹膜巨大血肿导致腹内压增高，因此采用压力控制通气(PCV) 模式较为合适，它是通过设定吸气压力限定的一种小潮气量通气方法。其通气的气流是递减型，随着气道压力的上升，气流流速呈指数递减，使气道压力不可能超过预置水平，也不会在吸气初期为克服气道阻力而产生峰压，从而能有效防止气压伤的发生。另外， 因平均气道压升高不明显，对循环功能几乎无影响，PCV 通过设置吸气时间而保证吸入气体在肺内停留的时间，使气体充分分布于肺内不同区域，有利于气体的弥散而提高氧合功能。呼气末正压(PEEP)可以改善氧合，促进水分从肺泡向间质区分布;扩张陷闭肺泡，消除分流;增加功能残气量和肺组织的顺应性。
骨折导致患者系统性炎症反应综合征(SIRS)后，如果早期实施重大复杂手术会给机体防御系统带来二次打击，增加了ARDS发生的可能性，因此对于有休克表现的骨折患者，先给予较简单的外固定架或牵引治疗。伤后1～2周待患者内环境稳定后再实施手术，ARDS的危险将明显减小。
【参考文献】
1 Villar J，Perez-Mendez L，Kacmarek RM.Current definitions of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome do not reflect their true severity and outcome.Intensive Care Med，1999，25：930～935.
2 朱元珏主编.现代呼吸病进展.北京：中国医药科技出版社，1994.537.
3 乔林，侯树勋，衷鸿宾，等.骨折患者发生ARDS的危险因素分析.中国矫形外科杂志，2003，11(21)：1463～1465.
4 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med，2000，342：1301～1308.
