重症急性左心衰、肺水肿2例
发表时间：2010-04-27 浏览次数：559次
作者：张峰，刘国平 作者单位： 200540 上海，复旦大学附属金山医院急诊科
【关键词】 肺水肿
急性左心衰发作导致急性呼吸衰竭死亡率高，抢救措施是否得当至关重要。笔者现就2例抢救经验介绍如下。
1 病例介绍
例1，患者，男，56岁，因“腹泻3次伴呕吐1次”来我院急诊就诊。查体：神志清，气平，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界向左下扩大，主动脉区和心尖区可闻及DM3级和SM2级，心率80次/min，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。血压160/90 mmHg，患者既往有糖尿病、高血压病史，无药物过敏史。辅助检查：WBC 14.8×109/L，K+3.8 mmol/L，大便不成形，考虑为急性胃肠炎，给予NS 250 ml+左克0.2 g静滴，平衡液500 ml+氯化钾10 ml静滴qd。2 h后，患者刚静滴完第一瓶左克(共250 ml液体)，突发气急，端坐呼吸，烦躁，并咯粉红色泡沫痰，听诊双肺闻及湿音，血压270/90 mmHg，考虑为高血压危象，急性左心衰、肺水肿，立即给予吸氧，静推速尿4 mg，西地兰0.4 mg，DX 10 mg，喘定0.25 g，立其丁5 mg，并给予5% GS+Isoket 20 mg+立其丁20 mg静滴，1 min后，患者面部及四肢紫绀，发凉，呼吸心脏骤停，给予胸外按压，肾上腺素静推，气管插管(口插)，呼吸机辅助呼吸，气管内反复吸粉红色泡沫痰约300 ml，甲强龙500 mg静推，又反复用速尿40 mg和80 mg后患者心跳恢复，有间断自主呼吸，并给予吗啡5 mg静推，氨茶碱0.5静滴。患者第2天神志变清，拔除气管，后患者康复并出院。
例2，患者，男，75岁，因“反复心绞痛”而来就诊，有高血压、冠心病病史。体检：神清，气平，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿音，心率85次/min，双下肢无水肿。辅检：EKG有V1~V4的T波倒置，心肌酶谱阴性，肌钙蛋白和肌红蛋白正常。给予抗凝、扩冠、吸氧等治疗。患者在静脉点滴异舒吉的过程中，由于用力排便，突发气急、咯粉红色泡沫痰，听诊双肺闻及湿音，立即给予强心、利尿、止喘、吗啡、激素等处理，后患者出现心源性休克，又给予多巴胺和多巴酚丁胺处理，患者逐渐出现昏迷，立即给予气管插管(鼻插)，呼吸机辅助呼吸，气管内反复吸粉红色泡沫痰，后患者康复。
2 讨论
急性左心衰发作导致急性呼吸衰竭是心脏病病人的主要死亡原因之一。常规氧疗和药物治疗对已经昏迷、呼吸明显变慢或呼吸欲停的重症急性左心衰发作疗效较差，而紧急气管插管，机械通气可以提高抢救成功率[1]。气管插管在抢救过程中的作用在于： (1)有利于充分吸痰，保证气道通畅;(2)有利于充分供氧尽快纠正缺氧状况;(3)有利于接呼吸机行机械通气;(4)有利于气道内给药，促使气道痉挛缓解。笔者认为下列条件可以作为紧急气管插管和机械通气的指征：(1)严重急性左心衰，经过一般氧疗和药物治疗，大量泡沫痰或粉红色泡沫痰不缓解或加重;(2)呼吸变慢和(或)不规则，胸腹反常呼吸;(3)意识障碍;(4)PaO2<8.0 kPa,PaCO2>7.33 kPa。
紧急气管插管、机械通气能够及时有效地缓解急性左心衰所致的低氧血症和高碳酸血症，并能在短时间内使病人转危为安;是抢救重症急性左心衰发作的有效措施。例1病史没有问清，患者既往有嗜铬细胞瘤，近1年未用抗高血压药治疗，结果导致血压急剧上升，出现高血压危象，急性左心衰、肺水肿。所以今后在临床工作中病史及既往史一定要问清。例2在一般治疗措施中没有和患者或其家属交代清楚，及早预防。预防措施：要保持大便通畅，排便时不能用力以防发生意外。
[参考文献]
1 陆志华，马小董，王燕.呼气末正压机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克一例.中华内科杂志，1999，38(1)：8.
