经皮扩张气管切开机械通气并发症的原因及对策
发表时间：2010-04-16 浏览次数：559次
作者：汪涛 吕德华 许梅 刘志侠
作者单位:277011山东枣庄矿业集团公司中心医院内科
【关键词】 经皮扩张
经皮扩张气管切开术(PDT)较传统气管切开术有明显的优点，其创伤小，感染少，手术美观，操作迅速，整个过程可控制，并发症发生率和操作相关死亡率低，已在我院普遍开展。我院2002年1月～2004年12月共有157例病例行PDT并机械辅助通气，其中有24例发生皮下气肿、术中出血、气胸、纵隔气肿、阻塞性呼吸困难、气管食管瘘等并发症，现就其发生原因及处理方法分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者24例，男18例，女6例;年龄19～73岁，平均47岁;农药中毒15例，心肺复苏术后4例，急性呼吸窘迫综合征3例，颅脑外科术后2例;24例并发症中单纯皮下气肿15例，术中出血2例，气胸、纵隔气肿4例，阻塞性呼吸困难7例，1例有机磷农药中毒行气管插管手术切开洗胃后行PDT，拔气管套管后进食出现呛咳，并有食物咳出，经吞泛影葡胺造影证实为气管食管瘘。
1.2 治疗方法 2例为直接PDT，22例为气管插管后PDT，气管切开后呼吸机辅助通气;治愈病例中辅助通气时间4～12天;7例阻塞性呼吸困难中3例经支气管镜直视下证实并取出血(痰)痂，4例经吸引吸出痰痂，症状、体征缓解;4例气胸、纵隔气肿行胸腔闭式引流或穿刺抽气;15例单纯皮下气肿;1例气管食管瘘经禁饮食、抗感染1周后痊愈，以上病例均同时给予原发疾病治疗，以及对症支持等综合治疗。
2 结果
24例中死亡4例，占16.7%，治愈20例，占83.3%。
3 讨论
呼吸衰竭是临床常见的主要致死原因，气管切开辅助呼吸是治疗呼吸衰竭的有效方法。如果病情和条件允许宜先行气管插管，24～48h内行气管切开，但最多不宜超过72h，以防痰痂堵塞气管导管前端引起窒息。气管插管下PDT可以为手术医师提供充足的手术时间，从而避免直接PDT时因时间紧迫而出现损伤胸膜顶、术中出血等并发症。1例气胸、纵隔气肿系直接PDT损伤胸膜顶，另有1例在直接PDT中伤口出血致气管内血痂阻塞，应引起重视。行PDT时，横切口的优点在于术后瘢痕不明显，但手术视野较小，不便于手术操作，容易出现气管环序列判定不清、胸膜顶损伤致气胸和纵隔气肿、甲状腺损伤、出血等严重并发症。术中应明确标定生理解剖部位和穿刺点，各阶段应反复判断导引钢丝是否打结、扭曲，扩张钳扩张时要确定在所需扩张分离部位，切忌盲目。切口止血应彻底，防止术后血液进入气管内形成血痂并在血痂的基础上进一步形成痰痂而出现阻塞性呼吸困难。3例阻塞性呼吸困难在支气管镜下取出痂皮后观察有2例存在血痂。局部麻醉时在麻醉剂中滴入微量肾上腺素可明显减少术中出血。气管切开后人工气囊或呼吸机辅助通气均应充分进行气道的湿化，某些药物如阿托品的应用抑制了气管支气管黏膜腺体的分泌，以及气管切开后吸入的气体失去了上呼吸道的加湿作用均导致了呼吸道的干燥而利于痰痂的形成，特别是应用人工气囊辅助呼吸时因无湿化装置，故每小时应自气管套管口注入2～5ml的糜蛋白酶、庆大霉素生理盐水溶液 [1] ，在湿化气道的同时还便于痰液的吸出。呼吸机辅助通气时具有自动湿化气道功能，可以有效防止痰痂形成阻塞呼吸道，本组阻塞性呼吸困难7例中6例采用的是人工气囊辅助呼吸(因无呼吸机)，1例是机械辅助呼吸，因此，有条件时宜尽量使用呼吸机辅助通气。气管切开辅助呼吸过程中一旦出现阻塞性呼吸困难，经吸引等处理无效时应果断在支气管镜直视下取出痰(血)痂，3例取痂患者均在全麻下进行，气管外套管前端痰痂呈漏斗状阻塞1例，左侧完全阻塞、右侧部分阻塞2例，有1例因诊断经验不足在纤维支气管镜下反复长时间钳取而错失手术时机死亡，应引起重视。引起气胸和纵隔气肿常见的原因是气管切口太低，气管前筋膜扩张分离过多，扩张前导引钢丝未顺直，扩张钳未进入气管即竖立垂直，扩张到不应扩张的组织，胸膜顶损伤，机械通气压力过高致肺泡破裂也是原因之一 [2] 。一旦确诊不能消极等待。气胸应做穿刺抽气或闭式引流，症状明显的纵隔气肿可自气管前下壁排气，后纵隔气肿应行纵隔切开排气 [2] 。4例气胸、纵隔气肿中1例初始右肺压缩30%未做处理且继续呼吸机正压通气，出现明显呼吸困难后才行胸穿排气，突然出现心跳停止应与纵隔气肿未做处理有关，应为教训。引起气管食管瘘的原因，可为穿刺针在进针过程中没有回抽判断位置，进针过深穿透气管后壁及食管，也可为气管套管气囊注气过多压力过大，气囊没有定时放气，气管壁长时间受压致组织坏死。单纯的皮下气肿与气管前组织分离过多、皮肤切口过短有关，一般不危及生命，可以扩大皮肤切口，注意观察是否合并气胸和纵隔气肿。
参考文献
1 蔡映云.机械通气及临床应用.上海:上海科学技术出版社，2002，260.
2 黄选兆.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社，1998，485.
