影响高血压患者服药依从性因素及对策

　　作者：金美华,蒋惠芳,陈丽萍　　作者单位：上海，上海市浦东新区三林社区卫生服务中心

　　【关键词】 高血压;患者;依从性;对策

　　高血压病既是最常见的心血管疾病之一，又是其他心血管疾病的重要危险因素。本病病程长、不易根治，多数患者需终身服药是本病防治的难点。高血压病主要通过引起心、脑、肾等靶器官功能的损害危害人体健康，但患者如能坚持长期治疗，控制病程进展，可最大限度地减少血管、心、脑、肾等器官并发症的发病，降低病死率和致残率[1]。药物疗法是目前治疗高血压的主要措施，现今我国高血压患者数达2亿，现有的降压药能使90%以上的高血压患者血压控制在正常水平，但在高血压人群中，经治疗后血压正常率并不高，其中最主要的因素之一是服药依从性差。因此，了解并分析影响高血压患者服药依从性的因素，有利于采取有效的对策， 提高服药依从性，有效地控制血压，对于防治高血压靶器官损害、降低死亡率有着重要的意义。在此，笔者就影响高血压患者服药依从性因素及对策综述如下。

　　1 服药依从性的定义及意义

　　服药依从性是指病人对医嘱的服从或遵从，是指病人求医后其行为与临床医嘱的符合程度，为遵循医嘱的行为活动[2]，亦有学者将其定义为“指一个人所选择的行为与临床医疗处方的一致性评价，是按照医嘱进行治疗的一项重要指标”[3]或是“病人服药行为与医嘱的一致性”[4]。若服药依从性欠佳，必定难以达到预期的治疗效果，因此，服药依从性评价患者是否按照医嘱积极进行治疗的一项指标，它的高低直接影响疾病的治疗率和控制率。

　　2 服药依从性评价标准

　　采用MORISKY推荐评价高血压患者服药依从性的4个问题：“你是否有忘记服药的经历?你是否有时不注意服药?当你自觉症状改善时，是否曾停药?当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药?”。4个问题的回答均为“否”，即为完全遵医;4个问题只要有1个或1个以上的回答“是”，即为部分遵医;4个问题的回答均为“是”，即为完全不遵医[5]。

　　3 影响服药依从性的因素

　　3.1 缺乏相关知识 目前普遍存在有关高血压病药物治疗的一些错误观念尚未得到纠正，导致患者对医嘱不依从，如认为高血压病无症状不需服药等[6]。这些患者对高血压的危害认识不足，不了解无症状期高血压的危害，错误地认为无症状期高血压无需治疗;大多数高血压患者不了解高血压需要终生治疗，通过服药血压降至正常后就自动停药，停药后也不再监测血压，直至下次因血压升高出现身体不适或心脑血管并发症时才开始再次治疗。由于对高血压病的危害程度认识不够及缺乏对规范治疗重要性的认识，不重视坚持服药治疗，导致服药依从性下降。

　　3.2 药物不良反应的影响 有的轻度高血压患者，治疗前并没有症状，服药后由于出现或多或少的不良反应，产生不适症状，如钙离子拮抗剂所致的双下肢水肿，血管紧张素转换酶抑制剂所致的干咳，使病人产生了误解，或因恐惧、担心发生其他相关危险，而自行减量或停药，不能接受长期维持用药，由此会导致患者服药依从性下降。研究证实，不良反应的发生率与早期中断治疗之间有着明显的联系[7]。

　　3.3 服药种类和次数的影响 用药种类越多、每日用药次数越多、方法越复杂、疗程越长，患者的服药依从性则越差。有的患者尤其是老年患者有其他的并发疾病，如糖尿病、冠心病等，需联合使用两种或两种以上降压药或者降糖药等，联合用药的药物种类很多，次数也多，过多的药物时间长了成为一种负担，从而导致服药依从性下降。

　　3.4 各年龄阶段客观因素影响 中、青年患者常因工作忙、社交活动多、生活不规律而不能长期按时用药;老年患者则常因记忆力、认知分辨力及理解力下降 ，加之老年人各种并存慢性疾病多，故所需服用药物品种多，易对药品的名称、剂量、使用方法、服药时间记忆不清导致患者误服、漏服，从而导致服药依从性下降。

　　3.5 经济因素 部分患者是因为经济条件限制无法承受长期治疗的较高费用，有的患者没有医保，不能报销，因此，不能长期坚持服药，导致自行停药，服药依从性下降。

　　3.6 社会、家庭系统支持低 有相当一部分患者怕长期服药影响家庭经济而不坚持规律服药，再一方面是社区卫生服务慢性病管理未落到实处，社区老年高血压病人真正落实专案管理，患者得不到相对固定的服务。

　　4 提高服药依从性的对策

　　4.1 提高高血压患者对疾病的认知度 根据现代健康教育的观念，患者良好的治疗依从性与患者的健康观念、知识层次密切相关[8]。因此，无论是在医院还是在社区，医务人员都应该用患者能理解的方法与其沟通，在医疗活动中积极开展健康教育。健康教育是预防和控制高血压的基础和前提,健康教育的效果直接影响高血压患者的健康信念模式[9]。国外研究表明健康教育有利于帮助高血压患者树立正确的健康信念，从而提高遵医行为[10～12]。对患者进行医学健康教育，提高对疾病以及相关知识的认识水平，促使其采取有益的生活方式、自觉地遵守医嘱、提高高血压的稳定治疗及健康的生活方式，对提高高血压患者的用药依从性，以预防和延缓其并发症的发生，提高患者生活和生存质量具有重要的作用。

　　4.2 减少或避免药物不良反应的发生 选择适当的给药方式或适当的药物剂型，减少或避免药物不良反应的发生，增加患者的依从性;同时加强用药知识宣传教育可提高患者用药依从性，要让病人在了解药物有效性的基础上充分了解其不良反应等，以预防或避免不必要的困扰与危险。告知患者服药后可能出现哪些常见的药物不良反应;如何识别这些药物不良反应;所用药物不良反应会出现多久，有多严重，应采取什么措施等。患者一般都乐意接受正确用药的指导，愿意了解药物的疗效和不良反应。预先告诉患者可能出现的不良反应和处理方法，让其有充分的心理准备，有助于提高患者的用药依从性。据国外报道[13]，患者了解药物治疗副作用和掌握基本的药物知识，对坚持药物治疗、提高依从性是有益的。

　　4.3 简化疗程、减少用药种类及服用次数 在不增加药物毒副作用和不良反应的条件下，能单用，不联合，尽可能减少服药的种类和剂量，以减轻服药的负担。简化疗程、减少用药种类及服用次数，最好选择长效制剂如缓释剂、控释剂，既可避免多次用药的麻烦，又可以减少不良反应，还能增加患者治疗的依从性[14]。

　　4.4 在保证疗效的同时，兼顾成本/效果比值 医生在制订治疗方案中要考虑到患者的实际经济状况，对于不能承受较高长效制剂费用的患者，可以选择尼群地平片，也可以选择复方降压片、氢氯噻嗪、卡托普利片、倍他乐克等价格低廉的短效制剂，少量费用便能良好控制血压，故具有好的成本/效果比值[15]。根据患者家庭经济状况尽可能选用价格低、疗效肯定的降压药物，不追求新、贵、进口药物，使病人既能长期坚持治疗，又不失治疗效果，从而提高服药依从性。

　　4.5 建立良好的医患关系，提高家庭、社会的支持 在诊疗过程中建立良好的医患关系，正确指导患者掌握一些高血压病基本知识，有利于消除患者顾虑，增加治疗的信心提高患者的健康信念。患者感受为核心基础的健康信念模式认为：患者若主观感受到采取遵医嘱服药行为将获得利益，则采取依从性行为的可能性越大[16]。对老年患者，根据老年人身体生理状况，做好家属工作，把高血压治疗原则及目标告诉患者及家庭成员，取得患者及家庭成员的监督支持和参与作用[17]，指导病人家属学会观察病情变化，监督指导病人服药，争取家属互动参与，提高服药依从性，配偶和子女的监督也是提高患者服药依从性的一种方法;发放家庭用药记录卡，提醒患者每日根据记录服药，避免漏服、多服的情况，并清楚记录患者的服药次数和时间，也是提高服药依从性的有效方法。

　　5 结论

　　综上所述，相关知识缺乏，药物不良反应，服药的种类、次数，年龄、经济及家庭、社会支持系统等，是影响高血压患者服药依从性的主要因素。因此，通过健康教育，加强医患沟通提高患者对高血压的危险因素、并发症、预后和规范药物治疗的重要意义等相关知识的认识，帮助患者树立正确的健康信念，提高患者的服药依从性;根据患者家庭经济状况，选用价格低廉而疗效确切的降压药物，尽可能减少服药的种类和次数;根据老年人身体生理状况做好家属工作使之配合监督指导患者服药，同时要发挥社区卫生服务在高血压管理中的作用。通过各种方法提高高血压患者的服药依从性，使高血压患者的血压控制在理想水平，降低高血压病相关并发症的发生率和病死率，提高患者的生活质量。

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