当前位置:首页 > 文献频道 > 临床内科学 > 文献详细

《呼吸病学》

慢阻肺致颅内静脉窦血栓形成10例临床分析

发表时间:2010-04-01  浏览次数:561次

  作者:杨梅,刑林    作者单位:济南市第三人民医院急诊科,济南 250101   【关键词】  慢性阻塞性肺病;颅内静脉窦血栓

  颅内静脉窦血栓形成是脑血管疾病中一种特殊类型,多由颅内感染、口服避孕药等引起,过去认为发病率低,临床很少见,随着近年影像学的发展,诊断率逐渐增加;而慢性阻塞性肺病(COPD)是一种临床常见疾病,除发作时合并感染外,部分病例由于合并缺氧性肠病往往有胃纳差、水电解之紊乱、消耗状态等,易致血液高凝状态。本文观察到COPD并发颅内静脉窦血栓形成病例,并对本院近5年收治的资料完整的10例进行总结分析如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料

  男6例,女4例,年龄最小55岁,最大78岁,平均66.4岁;发病到入院时间最短2天,最长40天,平均14.8天。COPD急性发作8例,伴有纳差5例,伴有发热5例,腹泻后发病2例,有高血压病史2例,肺癌术后1例,长期大量吸烟1例,无明确病因1例。

  1.2 症状及体征    不同程度头痛8例,伴恶心、喷射性呕吐3例,视力下降2例,双眼同向偏盲1例,抽搐呈癫痫持续状态2例,病程中合并左下肢深静脉血栓形成1例,单侧眼球突出伴活动受限逐渐累及对侧1例,双眼外展不全2例,偏瘫4例,项强、双侧克尼格征阳性5例,不同程度意识障碍4例,尿便障碍2例。

  1.3 辅助检查

  眼底视乳头水肿6例,腰穿脑脊液压力均升高,脑脊液化验正常8例,白细胞升高1例280×106/L,多核大于单核,脑脊液涂片检菌及细菌培养均阴性。血性脑脊液1例。血常规白细胞升高1例16.9×109/L,中性细胞比率85%;血小板升高1例480×109/L,甘油三酯升高2例,分别为11.8mmol/L、14.0mmol/L;纤维蛋白原升高1例6.2g/L,头颅CT发现双侧放射冠区多发小片状低密度灶,双颞、顶叶小片状高密度出血灶4例,进一步查头颅MRI发现上矢状窦血栓。直接MRI检出矢状窦血栓1例,海绵窦血栓2例。头颅CT发现一侧小脑片状低密度灶伴片状高密度出血灶,MRV示窦汇、横窦和乙状窦部分血栓1例,MRV直接检出直窦血栓1例,DSA示直窦血栓1例。

  2 治疗及结果

  首先针对病因治疗,感染时给予足量的抗生素,必要时联合应用。对脱水病人给予补液。没有出血而纤维蛋白原升高的给予降纤治疗,纤溶酶首次200IU隔日100IU共7天,结束后给予抗凝,监测血液化验指标。血小板升高的病例给予抗血小板聚集,血脂升高给予降脂治疗。无出血倾向的均给予抗凝治疗,低分子肝素钠5 000AxaIU 每12小时1次,腹部皮下注射,监测血液化验指标,如无异常连用15天~20天。有少量出血的谨慎抗凝。降颅压,持续用药14天~28天。住院最长32天,最短28天,癫痫持续状态2例自动出院后死亡。半年后随访死亡1例,双目失明1例,视力好转1例,头痛缓解5例,2例头痛减轻,恶心、呕吐症状缓解。偏瘫4例均好转,生活可自理。      3 讨论

  阻塞性肺病患者由于缺氧和感染,继发性红细胞增多,红细胞膜骨架蛋白发生质和量的改变,粘弹性降低,从而导致红细胞变形性减退,红细胞的聚集性也增强。加之缺氧使毛细血管痉挛通透性增加,体液外渗,血液浓缩。肺组织慢性损伤导致血纤维蛋白原升高,长期反复感染导致免疫球蛋白升高,易致血液粘度升高。在急性发作期,上述变化更为明显,使全血高切粘度、全血低切粘度、血浆粘度均明显增高。导致血液凝固性增加成为血栓前状态,易在各脏器发生微血栓引起MODS。本组资料显示高粘度血症者并发MODS的发病率为31.8%,无高粘血症者仅为20.5%,差异具有显著性意义。现主张使用低分子右旋糖酐或6%羟乙基淀粉,同时加用肝素等抗凝治疗,可改善COPD患者的高粘高凝状态,有助于降低MODS的发生。

  颅内静脉窦血栓与动脉血栓有很大不同,静脉窦血栓起病形式多慢性起病,亚急性次之,即使突然抽搐发病的病人,如果仔细追问病史也能发现抽搐发病前已有头痛症状,临床表现复杂多样,诊断困难,缺乏特异性[1]。本组8例有明确的病因,另外2例中1例未查到明确病因,1例除有长期大量吸烟外,无其他原因,吸咽可加速动脉的退行性变,是否对静脉窦有直接作用有待进一步研究。本组病例以头痛(80%)最多见,依次为视力下降、各种眼症、轻偏瘫、抽搐等,而动脉血栓起病突然,呈卒中样,临床症状典型,有与血栓相应部位一致的明确的神经系统定位体征。对头痛的病人要详细检查眼底,测脑脊液压力,对疑似病例特别是原因不明的高颅压患者可首选CT扫描,排除其他情况,了解有无出血,指导下一步治疗,必要时查MR。对临床拟诊静脉窦血栓形成的应首选MR扫描,应用MRI加MRV技术进行综合判断,较之DSA更方便更有优势,欲行介入溶栓治疗时可行DSA检查。治疗方面:(1)积极查找病因,针对病因治疗;(2)降颅内压;(3)溶栓、抗凝是主要的治疗原则[2],溶栓分全身静脉溶栓和局部静脉及局部动脉选择性溶栓两种,但目前无统一标准;(4)纤维蛋白原高无出血者可降纤治疗。

  抽搐呈癫痫持续状态的病例预后差,本组2例均死亡。预后和病情轻重还与颅内静脉窦血栓发生的快慢、侧支循环建立的多少、血栓的范围、程度有关。治疗后大多都留有不同程度的后遗症状和体征,所以颅内静脉窦血栓重在预防。

【参考文献】  1 绕明俐,林世和.脑血管疾病.北京:人民卫生出版社.2002,272

  2 朱育昌,郑华,韩陈保,等.复发性颅内静脉窦及脑静脉血栓形成1例报告.临床神经病学杂志,1999;12:366

 

医思倍微信
医思倍移动端
医思倍小程序