严重急性呼吸综合征疑似病例临床分析
发表时间:2010-04-14 浏览次数:570次
作者:杨玉贵 许青田 李蒙军 作者单位: 450015 河南省郑州市第六人民医院 450052 河南郑州 解放军指挥学院医院
【关键词】 严重急性呼吸综合征
严重急性呼吸综合征(SARS)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸系统传染病,迄今为止,尚无有效的治疗方法。目前认为SARS患者和疑似患者是主要的传染源,其中疑似患者的传染源意义因其最终的诊断而异。笔者对最初收治的郑州市14例疑似SARS患者进行了临床观察和分析。
1临床资料
1.1一般资料对2003年4月19日~2003年5月19日我院收治的14例疑似SARS患者的临床资料进行分析。全部患者均符合卫生部制定的关于《非典型肺炎病例的临床诊断标准(试行)》。14例患者中男6例,女8例;年龄4~39岁,平均23.6岁;职业分布为学生3例,个体户2例,打工者2例,职员1例,工人3例,待业者3例。发热14例(100%),乏力12例(85.7%),畏寒2例(14.3%),咳嗽13例(92.9%),干咳10例(71.4%),伴有肌肉酸痛6例(42.9%),头晕3例(21.4%),咽痛2例(14.3%),胸闷1例(7.1%),胸痛1例(7.1%),腹泻1例(7.1%),皮疹1例(7.1%),音1例(7.1%)。白细胞降低2例(14.3%),正常12例(85.7%),淋巴细胞降低10例(71.4%),中性粒细胞升高11例(78.6%)。肝功能损害2例(14.3%),肾功能损害1例(7.1%)。心电图异常1例(7.1%)。胸部X线双侧或单侧中、下肺片状阴影10例(71.4%),上肺阴影2例(14.3%),正常2例(14.3%)。抗酸杆菌痰涂片及结核抗体阳性2例(14.3%)。抗-HIV、肺炎支原体及肺炎衣原体抗体IgM均阴性。
1.2实验室检查所有患者入院后均检测血常规、肝肾功能、心电图、胸部X线检查(2~3天1次),1例患者检测了心肌酶谱,同时检测抗-HIV、肺炎支原体抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM、抗酸杆菌涂片、痰培养、抗结核抗体及结核菌素试验。
1.3流行病学资料14例患者在2~10天内均无SARS患者明确接触或传染他人史,且均为散发病例;其中去广州市、北京市等疫区旅游或打工者3例(21.4%);未到过疫区者11例(78.6%)。
1.4治疗(1)一般治疗:吸氧、卧床休息、适当补充碳水化合物、维生素、电解质等,心电监护;(2)对症治疗:如出现肝功能损害予以护肝药;(3)抗病毒治疗:利巴韦林1000mg/d,静滴,疗程10~14天;(4)抗生素应用:阿奇霉素0.5g/d,静滴;氧氟沙星0.2g,每日2次,静滴,疗程7~10天;(5)免疫治疗:丙种球蛋白1~2支,静滴。
1.5转归14例中有2例最终确诊为肺结核,转入结核病房继续治疗。其余12例最终也排除SARS,入院后退热时间平均为2.75天,最长7天,最短1天;X线胸片病灶吸收好转时间平均为7.5天,最长21天,最短3天。14例全部治愈出院。
2讨论
目前在临床思维上可将SARS诊断问题分为5个层面,将患者划分为5个类别并予相应处理[1],包括:(1)不是SARS者;(2)不像SARS者;(3)疑似SARS者(suspected case);(4)临床诊断者(probable case);(5)确定诊断者(diagnosed case)。其中疑似SARS者指的是综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能做出临床诊断,需留院观察,收入单人观察室。
SARS-CoV感染人体后可引起严重的呼吸系统症状,但这些症状并非SARS所特有。目前SARS在实验室诊断方面还缺乏有效的特异性指标,SARS的诊断目前主要为临床诊断,在相当程度上属于排除性诊断。在做出SARS诊断前,实验室检查中增加一些排除实验以协助临床进行鉴别诊断非常重要,可以排除能够引起类似临床表现的其他疾病。疑似SARS需要进行鉴别的疾病有:普通感冒、流感、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、一般病毒性肺炎、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等疾病。限于检测条件,本文14例中仅2例被确诊为肺结核,其余12例患者的病原最终未能明确。
疑似SARS患者对于病原体的正确实验室诊断非常重要,是能否进行针对性治疗、降低病死率的关键。虽然SARS的病原已经基本明确,但发病机制仍不清楚,目前尚缺乏针对病因的治疗。因此,临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药物、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量联合应用[1]。然而,疑似SARS患者应用抗生素是可取的,它属于试验治疗,可以帮助鉴别诊断。对于疑似SARS病例,若规范地进行抗菌治疗后无明显效果,有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染。对于SARS患者,由于细胞免疫功能低下,预防性地使用抗生素是必要的,可以预防继发感染的发生[2]。但也有相反的报道[3],认为将抗生素作为每一例SARS患者的常规治疗药物是不合理用药的行为,指出SARS患者使用抗生素,关键要合理,要有根据。
SARS是急性的、自限性的病毒感染性疾病,临床上对多种急性自限性病毒感染性疾病很少以抗病毒治疗作为主要手段,况且目前未发现针对SARS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示,利巴韦林等常用抗病毒药物对SARS没有明显治疗效果[1]。因此,没有必要把过多的精力投入到抗SARS-CoV药物的研究和使用上,重要的是尽早制备有效疫苗。另外,胸腺肽、干扰素、丙种球蛋白等免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定,不推荐常规使用[1]。糖皮质激素作为治疗SARS的重要手段之一已经被普遍接受,但应严格掌握适应证、启用时机、剂量、撤药方法[3]。但对于疑似SARS患者而言,糖皮质激素的使用则属于禁忌证。本文14例疑似SARS患者入院后均未使用激素,处理较为恰当;但应用利巴韦林及丙种球蛋白等药物治疗似缺乏合理性。然而在当时的形势和背景下,全国各地对于SARS均存在不同程度的过度诊断和过度治疗的情况。
由于目前SARS采用排除诊断法,因此,报告的病例随着时间推移可能发生改变。疑似SARS患者可因获得其他诊断或尸检而被排除疑似,也可因达到患者定义标准而转为SARS患者。治疗期间不能确诊的疑似患者恢复后如无合适的诊断解释,或死亡但未做尸检,仍应作为疑似患者。疑似患者若被认为是SARS传播链的一个环节,则应被认为是患者[4]。
参考文献
1中华人民共和国卫生部.传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案.防治简报,第75期,2003,10,21.
2杨民,胥婕,李杏红,等.严重急性呼吸综合征患者淋巴细胞亚群的动态变化及意义.中华传染病杂志,2003,21(5):327-330.
3缪晓辉,周先志.对严重急性呼吸综合征药物治疗的几点看法.中华传染病杂志,2004,22(1):66-68.
4修燕,徐飚,姜庆五.严重急性呼吸综合征的流行和防治.中华传染病杂志,2003,21(3):196-198.