儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术治疗(附62例报告)
发表时间：2010-02-27 浏览次数：654次
作者：封继明 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005
【摘要】 目的 探讨儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHS）的手术治疗方法和观察其临床效果。方法 对62例经多道睡眠监测(PSG)确诊的OSAHS 患儿(4～12岁)施行：扁桃体切除和（或）经口内镜引导下腺样体刮除，并对患儿进行治疗前后的随访。结果 无术后出血、急性呼吸道梗阻发生。随访1年，手术患儿无鼻咽闭锁、咽鼓管功能障碍、腺样体残留等并发症；83.87%（52/62）的患儿睡眠呼吸障碍得到显著改善。结论 手术切除肥大的扁桃体和（或）腺样体是主要治疗儿童OSAHS的有效方法，纤维鼻咽镜检查、鼻咽CT 有助于手术适应证的确定。经口内镜引导下腺样体刮除术具有直视下操作，视野清晰，切除彻底，可避免损伤周围重要结构的特点。
【关键词】 儿童；睡眠呼吸暂停综合征；腺样体切除术；扁桃体切除术；内窥镜检查；多道睡眠监测
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）主要采取手术治疗。治疗计划的制定应依靠睡眠病史、临床检查和多道睡眠仪(PSG)监测资料。笔者总结2004年8月～2005年8月治疗62例OSAHS患儿的临床经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 62例患儿中，男45例，女17例；年龄4～12岁，平均7.2岁；病程6个月～3年。患儿均有睡眠不安、打鼾、憋气、张口呼吸、呼吸运动增强，有4例白天嗜睡。扁桃体肥大Ⅰ级11例，Ⅱ级28例，Ⅲ级23例。62例均行鼻咽CT检查测量腺样体堵塞鼻咽通气道的范围［1］，以腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体厚度，硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽通气道宽度。以腺样体厚度与鼻咽通气道宽度的比值判断：5例0.50～0.60为正常；22例0.61～0.70为中度肥大；35例0.71以上为病理性肥大。52例用纤维鼻咽镜观察腺样体堵塞后鼻孔范围，堵塞1/2以下者8例；堵塞1/2～2/3者31例；堵塞2/3以上者13例。行鼓室功能曲线检查：A型17例，单耳或双耳B型25例，C型20例。12例伴有鼻炎或中耳炎。
1.2 PSG监测 62例患儿均采用PSG进行整夜睡眠呼吸监测，监测结果均达到儿童OSAHS的诊断标准［2］。
1.3 治疗方法 全组患者均予全身麻醉下施行扁桃体和(或)腺样体切除，其中单纯扁桃体剥离8例，扁桃体+腺样体刮出术42例，单纯腺样体刮出术12例。扁桃体切除的指征为：Ⅲ级肿大和部分Ⅱ级肿大的患儿；腺样体刮出术的手术适应证为：鼻咽部CT显示腺样体病理性肥大，堵塞鼻咽通气道的范围>0.70［1］；或纤维鼻咽镜观察腺样体堵塞后鼻孔范围>50%的患儿。手术方法：气管插管下全身麻醉，用Davis开口器暴露口咽腔，经口内镜（内窥镜）引导下进行腺样体刮除术。体位与全身麻醉扁桃体切除术相同，但头位不要过仰，以免手术刮出时损伤咽后壁肌层组织。术中充分暴露鼻咽腔；用70°鼻内镜经口咽腔置入在电视图像监视器引导下，由下向上清晰显示鼻咽腔，在直视下以腺样体刮匙分次刮出肥大的腺样体组织，直至清晰显露咽鼓管咽口的圆枕、鼻中隔后缘、后鼻孔及下鼻甲后端等重要结构。对重要结构周围的残余组织和突入后鼻孔的腺体，可使用鼻咽活检钳在内镜引导下予以清除。切除完毕后检查创面等处有无出血，并准确压迫或电凝止血。
2 结果
2.1 患儿手术后的恢复情况 术后全部患儿住院2～3天，密切观察有无创面活动性出血及上呼吸道通畅与否；每天静脉给予地塞米松3～5mg，共1～2天，以控制疼痛、减轻软腭及悬雍垂水肿；给予抗生素3～5天以控制炎症。全部患儿无术后原发性或继发性出血和呼吸道梗阻发生，术后2～3天恢复正常活动，进半流质饮食，打鼾、呼吸紊乱明显减轻。术后1年随访，对腺样体刮除的患儿行纤维鼻咽镜检查：无鼻咽闭锁、腺样体残留。术后鼓室功能曲线检查：A型曲线58例，无咽鼓管功能障碍；仅2例鼻窦炎，2例中耳炎的患儿双耳B型曲线无明显改善。
2.2 疗效 观察患儿术后随访1年，83.87%（52/62）的患儿睡眠呼吸障碍、身体症状得到明显改善，患儿睡眠呼吸平稳、食欲良好、体质增强、性情较前开朗；19.35%（12/62）术后1年仍有张口呼吸，其中2例反复上呼吸道感染、变应性鼻炎及鼻窦炎引发慢性中耳炎，1例因先天性下颌骨、上颌骨畸形的患儿手术后睡眠呼吸障碍、身体症状、生活质量无明显改善。
3 讨论 儿童在正常发育过程中可有扁桃体、腺样体生理性肥大，3～6岁时最大，其中腺样体厚度可达鼻咽腔的59%，10岁以后逐渐萎缩，多数在青春期后退化消失；当腺样体肿大堵塞鼻咽通气腔70%、影响邻近器官功能或全身健康时，称为腺样体肥大，多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大同时存在［3］，是引起儿童上气道局限性狭窄或阻塞的最常见原因。扁桃体和（或）腺样体切除是治疗儿童OSAHS最常用的方法，多数患儿手术后病情可明显改善，治愈率达85%以上。但手术治疗应注意以下几点：
3.1 PSG检测确诊 目前认为对具有较大手术风险的患儿必须依靠PSG监测进行确诊，评估OSAHS病情的严重程度，鉴别睡眠呼吸紊乱的类型，并结合全身检查，以确定手术适应证。
3.2 上气道阻塞或狭窄平面的确定 应依靠CT扫描（或头颅侧位Ｘ线摄片）和纤维鼻咽镜检查以准确判断腺样体堵塞鼻咽腔、后鼻孔的情况以及是否存在舌根肥厚、颅面畸形等；当显示：腺样体厚度与鼻咽通气道的比值>0.71［1］，或纤维鼻咽镜示：腺样体堵塞后鼻孔范围>50%时，结合临床资料可考虑行腺样体刮除术。但对扁桃体较小，舌根肥厚引起会厌咽气道狭窄，上、下颌骨发育不良，畸形的患儿手术效果不佳。同时不应忽略腺样体肥大及扁桃体切除后腺样体代偿性增生，导致术后症状缓解不明显的因素。本组1例上、下颌骨畸形的患儿在治疗过程中，全身麻醉给药后、插管前，患儿出现气道阻塞、紫绀，经紧急插管，建立呼吸通气道，症状缓解，应引起注意。
3.3 手术径路的选择 选择径路的主要目的是为了能方便、安全地尽可能彻底刮除肥大的腺样体。传统的手术方式在食指的触诊下刮除腺样体不易彻底。我们采用鼻内镜经口腔进入引导下手术，有镜头活动范围大，污染概率小；同时，电视监视器可将手术视野放大，具有直视下操作、视野清晰、切除彻底、操作准确的优点；特别是当腺样体明显肥大，与咽鼓管圆枕周围淋巴组织难以分开或完全堵塞后鼻孔时，经口腔引导下刮除，可避免重要结构的损伤、减少术中出血。
3.4 术后护理 呼吸道并发症是OSAHS患儿全身麻醉术后重要的危险因素之一，其中麻醉剂的影响、气管插管及手术操作导致的上气道水肿等，有引起窒息或呼吸衰竭的危险。特别是对合并有先天畸形、呼吸系统疾患及重症OSAHS患儿应给予特殊护理。
【参考文献】 ［1］ 邹明.儿童增殖体 -鼻咽腔比率测定的临床价值［J］.中华放射学杂志，1997，31(5)：190-192.
［2］ 蔡晓岚，刘洪英，范献良，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3)： 161-165.
［3］ 胡雨田.耳鼻咽喉科全书：咽科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：66-241.
